冠心病的现代诊断与治疗
第四军医大学唐都医院心脏内科
[概述] 定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。
冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。
流行病学
美国每年:冠心病患者约600万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元
国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位
三种学说： 内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润
动脉粥样硬化班块形成机制
内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。
现代观念：
高血压 高血脂 高血糖 高度肥胖 遗传因素 精神因素 饮食结构 胰岛素抵抗 吸烟 活动量小 ?
冠心病的危险因素
? 动脉粥样硬化形成示意图 危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 脂质浸润 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成 动脉粥样硬化形成 ?
冠心病分型
WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及 诊断标准”将其分为五型 一.心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞
三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死
现行分型法 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 心绞痛型 心肌梗塞型 心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型) 缺血性心肌病(充血型与限制型) X综合征(微血管性心绞痛) 心性猝死
冠状动脉造影术(CAG) CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。
CAG可达到的目的
(1)确定冠脉有无病变
(2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度)
(3)病变范围(单支.多支或弥漫性)
(4)有无内科介入治疗征
(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况
(6)冠脉有无畸形及变异
(7)病变冠脉侧支循环及交通情况
(8)冠脉功能有无异常(药物试验)
(9)左心室壁运动及舒缩功能
CAG适应征
指导治疗性CAG
(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可
靠的影像学资料
(2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介
入性或手术治疗提供依据
(3)AMI下列情况时应考虑行CAG
心梗急性期准备行冠脉内溶栓者；
心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入
术者；
AMI继发机械性并发症准备急诊手术者；
AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；
明确诊断性CAG
(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者 (2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不足者 (3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观指征者 (4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者 (5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者 (6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者 (7)完全左束支阻滞疑有冠心病者 (8)某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠心病者
(1)年龄>45岁行瓣膜置换术者 (2)不明原因，年龄>45岁乳头肌功能失 调，准备手术治疗者 (3)先心病疑有冠脉异常准备手术者 (4)中老年人ECG异常准备行较大手术者
重大手术前行CAG
(1)清洁备皮 (2)造影剂过敏试验 (3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 (4)向患者家属简要说明CAG的全过程 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字
CAG术前准备
(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练 之(深吸气.屏气.咳嗽等) (6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食 (7)术前夜口服安定5-10mg (8)术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg (9)由主管医生带病人进入导管室 (10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴 部保护，接心电监护，备静脉通道。
(1)仔细询问相关病史； (2)仔细的体格检查； (3)必需的检验 肝肾功能 三大常规 出凝血时间 肝炎系列 (4)心电图.Holter或运动心电图 (5)X光胸片
拟行CAG者住院细则
(6)心脏超声.主动脉宽度 (7)控制心绞痛(特别是不稳定型