冠心病及高危者诊断评价重点
胸痛的诊断
疼痛的部位
疼痛的性质
持续时间
诱发方式和缓解因素
稳定性心绞痛
定 义
心绞痛发作1～3月而无明显变化
稳定性心绞痛
部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射
性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等
持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟
诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等
缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
特 点
稳定性心绞痛
Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时
Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、
登楼时或情绪激动后
Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般
速度行走时
Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
CCS 分 级
稳定性心绞痛
临床诊断
典型的心绞痛症状和下述一项
发作时ECG动态改变
负荷试验阳性和心绞痛发作
冠脉造影
急性冠脉综合症
急性冠脉综合症
无ST段抬高
ST段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI
Q波MI
急性冠脉综合症
UA临床分型
初发劳力型心绞痛：2个月内新发
恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级
或至少达到Ⅲ级
静息心绞痛：休息时发作，1个月内
梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内
变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高
急性冠脉综合症
UA危险度分层（ACC/AHA）
急性冠脉综合症
AMI诊断标准（至少具备2条）
缺血性胸痛的临床病史
心电图的动态演变
心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
冠心病辅助检查
心电图
胸部x线检查
超声心动图
负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等
其他：运动超声心动图、运动核素显像等
无创检查
冠心病辅助检查
冠状动脉造影
血管内超声波检查
冠脉内压力导丝
有创检查
无创检查
稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能
排除严重冠状动脉病变
胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作
静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T
改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛
胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
的可能，但缺乏特异性
心电图
无创检查
冠心病患者胸部X线检查常常是正常的
胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
胸部X线检查
无创检查
常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供
某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）
心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、
消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚
超声心动图
无创检查
男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确
已有心电图改变者不宜行活动平板检查
阳性诊断标准
负荷试验——活动平板
J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm
在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm
无Q波导联上ST段抬高≥1mm
无创检查
负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义
运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；
运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有
心肌梗死
负荷试验——核素心肌显像
有创检查
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除
冠心病的患者
确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度
评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性
评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”
冠心病诊断评价
冠 心 病 诊 断 处 理 流 程
ECG高度怀疑缺血
（ST段下移，T波倒置）
缺血性胸痛病人
评价初始的12导联ECG
10分钟
ST段抬高或新发BBB
正常或非特征性ECG
开始抗缺血治疗
开始抗缺血治疗
有无缺血/梗塞证据
开始再灌注治疗
作常规血液检查：
全血细胞计数
血脂
电解质
ST段抬高
开始再灌注治疗
出院
嚼服阿司匹林300mg
测基础血清心肌标记物
评价溶栓的禁忌症
目标：30min内开始溶栓
60min行急诊PTCA
检测血清心肌
标志物
作超声心动图
无
观察8至
12小时