急性心肌梗塞的溶栓治疗
李瑜輝
AMI的主要机制
动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂
ST段抬高的心肌梗塞
非ST段抬高的心肌梗塞
既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别
透壁心肌梗塞
非透壁心肌梗塞
心内膜下心肌梗塞
过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。
Q波心肌梗塞
非Q波心肌梗塞
也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义
ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。
CCU
AMI 12小时内发病，ECG见ST↑，或LBBB
Aspirin 300mg，Betaloc， 肝素？
紧急冠脉造影及PTCA
使用溶栓剂
反复胸痛血流动力学不稳定
休克或
肺水肿
溶栓禁忌
适合溶栓
急性心肌梗塞的治疗程序
背景
80年DeWood的历史意义研究
血管造影：症状发作4小时、12-24小时IRA血栓闭塞为87%、65%
Reimer和Jennings,动物模型的心肌梗塞
20min内开始由心内膜下到心外膜下进展
6小时出现70%透壁坏死
6-24小时内残余少量心肌
溶栓的效果
60年代，CCU使AMI的死亡率从30%下降15%
溶栓治疗与Aspirin使死亡率下降至6-8%
溶栓的效果
死亡率
发病时间与溶栓病死率降低的关系
每千例挽救病人数
在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大, 入门到注射时间应当<30分钟
ECG表现与溶栓治疗效果的相关性
每千例挽救病人数
适应症
持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未恢复者；
心电图至少有两个相邻导联ST段抬高>0.1mv；
距离发病在12小时以内。
AMI溶栓的禁忌症
既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件
已知的颅内肿瘤
活动性内脏出血
可疑的主动脉夹层
AMI溶栓的相对禁忌症
不能控制的高血压（BP>180/110）
既往脑血管意外
抗凝药（INR≥2-3），已知的出血倾向
近期创伤（2-4周）
头外伤、创伤性CPR、外科大手术
不能压迫的血管穿刺
AMI溶栓的相对禁忌症
近期（2-4周）脏器出血
曾使用（尤其在5天-2年）链激酶或过敏
妊娠
活动性消化性溃疡
慢性严重高血压病史
急性心肌梗塞高危病人
女性
高龄（>70岁）
梗塞史
心房纤颤
前壁梗塞
1/3以上有肺有湿罗音
低血压
窦性心动过速
糖尿病
溶栓治疗（I类）
ST段抬高（2个导联>0.1mV以上）,时间≤12小时,年龄<75岁
束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史
评注：
治疗意义较大
前壁心肌梗塞
低血压SBP<100
心率>100
下壁伴
右室梗塞或
前壁ST段压低
溶栓治疗（Ⅱa类）
ST段抬高
年龄≥75
评注:
是否溶栓,风险均大
仍可降低1%死亡率
国际大样本临床试验不同年龄组5周病死率
溶栓治疗（Ⅱb类）
ST段抬高，时间介于12-24小时
就诊时SBP>180, DBP>110伴高危心肌梗塞
评注
进行性缺血性胸痛时间可放宽
血压180/110与ICH风险有关，可先降压或PTCA、CABG
溶栓治疗（Ⅲ类）
ST段抬高，时间>24小时，缺血性疼痛消失
仅有ST段压低
评注：
ST段压低增加出血的危险性
例外：V1-V4导联ST压低可能是后壁损伤电流
溶栓剂的用法
尿激酶150万30分钟
链激酶150万30分钟
重组链激酶150万60分钟
rt-PA
加速给药法
15mg i.v
0.75mg/kg/30min
0.5mg/kg/60min
国内小剂量法
8mg I.v
42mg/90min
肝素
用药前3000-5000u
用药后700-1000u
维持48小时
测ACT、APTT
冠状动脉再通的间接指征
溶栓开始后2小时内，抬高最显著的导联ST段回降大于50%
胸痛自溶栓开始后2-3小时内基本消失
溶栓开始后2-3小时内
出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改变或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压
酶峰前移.CK-MB峰在发病14小时内或CK16小时内
单独具备2和3不能作为再通标准，临床判断再通的标准简便易行，与造影结果有着很好的相关性。但酶学检查或肌钙蛋白检查是回顾性的，不能更早期的判断溶栓后冠状动脉的开通情况。
临床监测项目1
监测心律、心率、血压
胸痛
出血征象
临床监测项目2
心电图
溶栓前18导联
溶栓开始后3小时内每半小时一次
正后壁、右室、下壁18导联
导联电极位置应固定
临床监测项目3
CK、CK-MB
发病后6、8、10、12、14、16、18、20小时
溶栓治疗的并发症
出血
注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的1023例溶栓治疗者中，脑出血发生率为0.2%，均为致命性
再灌注性心律失常
注意其对血液动力学影响
一过性低血压及其他的过敏反应多见于SK或rSK
应用SK过敏发生率为5.1%；低血压发生率约10%
再闭塞指征
再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解
血清CK-MB再升高
ST再抬高
三条中二条
不同溶栓剂比较
开通率
病死率
脑出血
卒中风险
高龄(>65)
低体重(<70)
就诊时高血压
使用TPA
同时发现，＜65岁病人
脑卒中发生率约为0.75%，不同溶栓剂差异不大，但在＞65岁病人群，tPA组为2.1%, SK为1.4%，ICH＜1%可以接受，而大于1.5%不能接受。
开通率GUSTO试验
病死率
①静脉溶栓的再通率仅为60-80%，且再通后仍有残余狭窄；
②仅50-60%患者溶栓后冠脉血流可达TIMI Ⅲ级，TIMI Ⅱ级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；
③溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15-20%；
④有1-2%的出血并发症；
⑤部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。