浅谈急性冠脉综合症治疗进展
郭新贵 博士
青岛市市立医院心脏科
CAD
Angina Pectoris
(AP)
Myocardial Infarction ( MI)
Stable AP
Unstable AP
Acute MI
Old MI
Acute Coronary Syndrome
(ACS)
CAD发生机制
? 内皮功能障碍
? 粥样斑块形成
? 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂)
? 血栓形成
? 冠脉痉挛
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
ACS without persistent
ST-segment elevation
ACS with persistent
ST-segment elevation
急性冠状动脉综合征的诊断
ACS治疗现状 ? 再灌注治疗（溶栓、 PCI 、CABG） ? 抗凝治疗 (Aspirin、 Heparin) ? 解痉治疗 （硝酸酯 ） ? 改善预后治疗 (β-Block 、 ACE） ? 病因治疗 (戒烟、降脂、降压、 控制糖尿病)
ACS治疗进展 ?介入治疗 ?抗凝治疗
反复发作的缺血
ST段不断变化
(ST段压低或 短暂的ST段抬高)
梗塞后早期的不稳定心绞痛
心肌钙蛋白升高
血液动力学不稳定
主要的心律失常 (VF, VT)
糖尿病
ECG表现排除ST段变化
高危病人
急性期的危险分层
低危病人
观察期内无胸痛反复发作
无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸的T波或正常ECG
起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记
体检, ECG监测, 采血
无持续节段升高
GPIIb/IIIa拮抗剂
冠脉造影
低危
高危
阳性
两次阴性
负荷试验 冠脉造影
肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,
氯吡格雷(波立维)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂
第二次肌钙蛋白测量
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则
*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）
反复发作的缺血
ST段不断变化
(ST段压低或 短暂的ST段抬高)
梗塞后早期的不稳定心绞痛
心肌钙蛋白升高
血液动力学不稳定
主要的心律失常 (VF, VT)
糖尿病
ECG表现排除ST段变化
使用
GPIIb/IIIa拮抗剂
冠脉造影
针对高危患者的治疗策略*
基础治疗
阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂(如无禁忌症),
硝酸脂，低分子肝素
*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）
针对高危患者的治疗策略*
冠脉造影
4-48小时内
尽早开始，如果出现以下情况的话：
主要的心律失常
血液动力学不稳定
曾行冠脉搭桥术
梗塞后早期的不稳定心绞痛
治疗管理
如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)
对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)
对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)
针对低危患者的治疗策略
观察期内无胸痛反复发作
无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸的T波或正常ECG
起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记
基础治疗
阿司匹林, 氯吡格雷 (负荷量300mg，然后每天75mg),
Beta受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂
无ECG变化
第二次肌钙蛋白测量: 阴性
停用肝素
口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂,
有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂
负荷试验
- 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断
- 评估将来事件的危险
针对低危患者的治疗策略
PCI 进展
1977年. PTCA (Gruentzig)
1993年.Stent. (Palmaz-Schatz cordis )
Just STENT It !
2002年.Sirolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis)
Just DES It !
介入治疗已进入药物支架的时代!!!
Update on CypherTM : Late SIRIUS Follow-Up, New SIRIUS and Operator Tips and Tricks
Martin B. Leon, MD
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2003
Washington,DC;Sept 15-19 ,2003
TCT 2003
Operator Tips and Tricks
低压力预扩张 .(<8atm)
选择短球囊扩张最狭窄处.
尽力直接支架置入.
药物释放支架--预扩张策略
药物释放支架--预扩张策略
Operator Tips and Tricks
高压力释放支架(>12atm,美国平均14atm )
避免过多的后扩张,追求造影效果.
选用短于支架的球囊,进行高压力后扩张.
Operator Tips and Tricks
全病变覆盖.( The longer,The better!!!)
越长越好…全病变覆盖是保证最低再狭窄率的完美的药物释放支架技术
两个支架连接部位要重叠 3-4mm.
支架长度选择（1）
近段参照血管段内的病变未进行治疗
支架长度选择（2）
延迟再狭窄（或称为病变进展）