洛汀新与冠心病的优化治疗
内容提要
1. 流行病学
病理生理学
ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据
ACEI 组织亲和力的重要性
5. 冠心病治疗指南的现在与未来
46%的男性、 53%的女性的死亡原因
在60%死亡中是主要或伴随原因
心血管疾病死亡人数是第2-8位死亡原因所造成死亡的总和
出生时，将来死于心血管疾病的可能性即为 47%
如果消灭所有主要的心血管疾病，寿命将延长7年
AHA. 2002 Heart and Stroke Statistical Update.
心血管疾病：美国第一杀手
基于循证医学证据的冠心病优化治疗可挽救更多生命
RRR-相对危险度降低
内容提要
1. 流行病学
病理生理学
ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据
ACEI 组织亲和力的重要性
5. 冠心病治疗指南的现在与未来
40
35
30
25
20
15
10
5
0
E
内皮功能预测心血管事件:
心绞痛患者5年随访
P=0.003
7%
37%
0%
11%
20%
15%
P= 0.009
E
正常 FMD (n= 27)
减弱 FMD (n= 46)
NS*
患者
（ ％）
*因患者例数太少 (n=12)
FMD =血流介导的血管扩张
Neunteufl T, et al. Circulation. 1999;100(suppl 1):1-48. Abstract.
血管成形术
CABG
MI
A Ⅱ
血管活性氧生成
血管炎症
内皮功能障碍
（NO利用)
致炎症基因表达
（VCAM-1,MCP-1)
LDL氧化
临床事件
粥样硬化发展
ACEI
Ang II 减少
缓激肽增加
Ang-(1-7)增加
NO 增加
高亲和力ACEI改善内皮功能及
抗动脉粥样硬化作用
? VSMC 收缩
? VSMC 生长
? VSMC 移动
血小板聚集
PAI-1
基质 合成
? t-PA
炎症
单核细胞粘附
VSMC = 血管平滑肌细胞
Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13
ACEI同时干预RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用
Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.
Ang-(1-7) 和缓激肽： 协同拮抗AngⅡ的不良作用
缓激肽
Ang-(1-7)
血管舒张
抗增殖
纤溶增强
抗氧化应激
Ang II
血管收缩
增殖
纤溶减弱
氧化应激
升高
Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.
左室功能正常冠心病患者应用 高亲和力ACEI试验：指导临床实践
改善内皮功能是产生良好疗效的 作用机制
高亲和力ACEI 减少心血管危险
内容提要
1. 流行病学
病理生理学
ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据
ACEI 组织亲和力的重要性
5. 冠心病治疗指南的现在与未来
HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation)
（心脏预后预防评估）
对广泛高危患者（左室功能良好）在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？
HOPE – 研究目的
HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.
HOPE – 入选标准
男性和女性
年龄 3 55 岁
CVD 病史 (CAD, 中风, PVD)
或
糖尿病合并至少一种其他心血管疾病危险因素:
- 高血压
- 总胆固醇 > 5.2 mmol/L
- HDL 胆固醇 ￡ 0.9 mmol/L
- 微量白蛋白尿
- 抽烟者
HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
0
500
1000
1500
减低22%
P < 0.001
0
500
1000
0
应用ACEI使主要不良事件显著下降22％
到达主要终点患者百分比
The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.
随访天数
安慰剂
ACEI
HOPE: 主要终点 (MI, 中风, 心源性死亡)
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
高亲和力ACEI降低各种预先设定终点的危险性
CVD 死亡
非致死 MI
中风
CABG/PTCA
新发糖尿病
%
*p< .001
?p= .002
25%*
20%*
31%*
16%*
32%*
HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.
高亲和力ACEI显著降低新发糖尿病
新发糖尿病患者 (%)
随访时间（年）
ACEI
安慰剂
1
2
3
4
0
1
2
3
4
5
6
HOPE – 结论
无可逾越的循证医学证据证明：
ACEI 对减少主要心血管事件(死亡, MI, 中风, 血运重建和心衰)发生及减少新发糖尿病有显著益处
ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰的高危患者有益
ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处， 而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外。
EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8.
理论基础
HOPE已经证明对冠心病高危或伴左心室功能不全的患者， ACEI 可显著降低发病率和死亡率
ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者
EUROPA 入选标准
所有入选患者均为低危冠心病患者
男性或女性 ，> 18 岁
确诊冠心病
不准备行血运重建术
无心衰临床表现
既往心梗病史距入选时已 > 3 个月
PCI / CABG术后 > 6 个月
血管造影有冠心病证据 ( 至少有一支冠状动脉狭窄 ? 70% )
具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者
ACEI显著降低主要心血管事件达20％
一级终点：心血管死亡, 心梗或心跳骤停
高亲和力ACEI
安慰剂
P = 0.0003
RRR: 20%
年
0
2
4
6
8
10
12
14
0
1
2
3
4
5
n = 12 218
%
EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8.
结 论
ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药, 降脂药,
β受体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定
的亚组结果相一致
ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药
EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8.
内容提要
1. 流行病学
病理生理学
ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据
ACEI 组织亲和力的重要性
5. 冠心病治疗指南的现在与未来
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
-0.4
-0.8
-1.2
高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能
? 平均血流介导舒张 (%)
喹那普利 (20mg)
依那普利 (10mg)
氨氯地平(5mg)
*p<0.02
Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A): 327A.1147-54. Abstract.
*
BANFF 实验: 血流介导血管扩张的绝对变化
BANFF试验：结论
冠心病患者的FMD严重受损
高组织亲和力ACEI显著改善FMD，优于低亲和力ACEI和氨氯地平
高亲和力ACEI能更有效的改善内皮功能
Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A): 327A. 1147-54. Abstract
ACEI在血浆和组织中的相对亲和力
血浆
贝那普利拉
雷米普利拉
培哚普利拉
赖诺普利
依那普利拉
福辛普利拉
卡托普利
组织
贝那普利拉
雷米普利拉
培哚普利拉
赖诺普利
依那普利拉
福辛普利拉
卡托普利
高
低
Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L
内容提要
1. 流行病学
病理生理学
ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据
ACEI 组织亲和力的重要性
5. 冠心病治疗指南的现在与未来
2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：药物治疗
药物 建议
抗血小板制剂/抗凝药 阿司匹林 75－325 mg/d
如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格 雷或华法令
ACEI 所有心梗后患者
所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑 使用
?受体阻滞剂 所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状 的患者
用于其他患者控制心绞痛，心律和血压
Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579
ACC/AHA 2002 慢性稳定性心绞痛最新治疗指南
ACEI
I 类
ACEI用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和/或左室功能不全) (证据水平: A)
IIa 类
对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平: B)
Class I = 证据表明或公认该措施或治疗实用和有效
Class IIa = 对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧
Ribbons RJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 159-`68.
内容提要
1. 流行病学
病理生理学
ACEI 治疗的最新证据
ACEI 组织亲和力的重要性
5. 冠心病治疗指南的现在与未来
ABCDE
A: ACEI、阿司匹林
B: 降低血压、?受体阻滞剂
C