糖尿病心血管病变
多元醇通路
氧化应激状态
糖的非酶糖基化
蛋白激酶系统异常
遗传易感性
DM血管并发症的病理生理机制
正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常
糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常
纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附
von Willebrand 因子水平升高
纤溶酶原激活物抑制因子 –1(PAI-1)水平显著升高
脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的载脂蛋白[Apo(a)]与纤溶酶原在结构上非常相似，因此， 脂蛋白(a)可以干扰纤溶酶的产生
动脉粥样硬化性病变形成的机理
高胰岛素血症的病理作用(1)
对动脉血管壁的影响
?增加胆固醇的合成
?增加低密度脂蛋白的结合
?血管平滑肌细胞肥大、移动
?动脉血管壁增厚
血管平滑肌细胞及巨嗜细胞
高胰岛素血症的病理作用(2)
引起高血压
?增加交感神经活性
?增加儿茶酚胺释放
?增加肾脏钠储留
?增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性
(导致血管平滑肌细胞收缩)
高胰岛素血症的病理作用(3)
引起血液某些物质发生异常变化
?肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成增
加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高)
?肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纤溶)
胰岛素抵抗综合症(X综合症)
1998年Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素
血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血
压统称为“X综合症”。目前研究发现，还
有一些其它异常情况与此综合症相伴随，
这些异常为躯干(向心)性肥胖及血浆尿酸水
平升高。
代谢综合征
胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低
（对胰岛素不敏感）；
抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；
与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重。
代谢综合征的描述（WHO——1999）
在糖耐量异常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一个以上的心血管病危险因素。
1998年：REAVEN首次描述，命名为SYNDROM X。在最初描述中未包括肥胖。
临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。
名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。
这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗，不仅仅是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。
代谢综合征（胰岛素抵抗综合征)
主要特征
高胰岛素血症
IGT或2型糖尿病
高血压
高TG血症
低HDL-C血症
主要特征的扩展
肥胖（内脏型肥胖）
小而密的LDL↑
餐后高脂血症
内皮功能紊乱
纤溶系统异常（PAI-1↑）
多囊卵巢综合征
代谢综合征的判断（WHO—１９９９）
同时伴有以下胰岛素抵抗特点２项或２项以上时，可以判别为代谢综合征。
●IGT,或２型糖尿病；
●胰岛素抵抗（钳夹试验）；
●动脉血压≥140/90mmHG;
● 血浆ＴＧ升高≥1.7mmol/L,和／或HDL －C降低(0.9mmol/L男），（ 1.0mmol/L女）；
●中心性肥胖；
●微蛋白尿；
其它：高尿酸血症、凝血－抗凝机制异常。
胰岛素抵抗综合症(图)
胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变
研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。
虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱，但是，它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引起高血压促进VDL、PAI-1合成等。
胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著的相关关系。
糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引起的心血管病变，在很大程度上是由高胰岛素原血症所导致的。
节省基因表型假说
引起糖尿病心血管并发症的危险因素
糖尿病
高血压
血脂异常
微量白蛋白尿
微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系
糖尿病心血管病变的流行病学特点
糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍
脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因
糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍
糖尿病心血管并发症的临床表现(1)
糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。
糖尿病心血管并发症的临床表现(2)
糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。
糖尿病大血管病变的治疗
心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。
心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。
糖尿病与脑血管病变
DM脑血管病的流行病学
东方人比西方人脑血管病更突出
发生率在女性更明显↑
缺血性中风危险性↑3.8倍
DM脑血管病的临床特征
缺血性病变﹥ ﹥出血性
无症状脑梗塞突出
易发生再发脑梗塞
与大脑功能障碍关系
糖尿病血管病变的防治特点
强调代谢状态的全面控制、达标
生活方式的干预
●饮食
●运动
●体重BMI﹤25
●戒烟
针对发病机理的可能使用药物
抗凝剂
抗氧化剂
醛糖还原酶抑制剂
AGEs阻滞剂
特异性PKC抑制剂
高 血 压 的 控 制
高血压和糖尿病执行工作组：（2000）
（the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope）
最新推荐的血压控制目标：
130/80mmHG
American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61
影响血压控制的主要障碍
—————————————————————— 来自医生 来自病人
——————————————————————
态度（对血压的重视程度） 态度（信念、信任）
知识背景 对副作用过度担心
时间／实践限制 缺乏疾病知识
血压测量不准确 药物价格
仅仅重视短期目标 就医条件（是否方便）
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American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61
降压达标治疗的建议措施
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American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61
血压超过目标值15/10mmHG,Scr﹤1.8mg/dl
血压超过目标值15/10mmHG,Scr≧1.8mg/dl
ACEI/噻嗪类利尿剂
ACEI＋袢利尿剂
仍未达到目标（130/80mmHG）
加用长效CCB（中等剂量）
仍未达到目标（130/80mmHG）
基础脉率≧84次／分
基础脉率﹤84次／分
小剂量β－blocker或α／ β blocker
加用其它CCB类药物
仍未达到目标（130/80mmHG）
可加用长效α －blocker或转至高血压专科医师
糖尿病患者高血压治疗的指南
高血压联合治疗的利与弊
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