特发性室性心动过速的射频消融
北京协和医院 邓华 焦镇 程康安 方全 姜秀春 李燕华 吴宁
特发性室性心动过速的射频消融
目的:
试图探讨消融失败或消融后复发的特发性室性心动过速（特发性室速）消融的可能疑难原因所在，并找出相应的对策
特发性室性心动过速的射频消融
资料：
9例患者中男6例，女3例；年龄12-52岁（平均31.33±14.75 年）；室速发作病程为1-11年（平均4.33±3.24年），室速发作频率为120-210次/分，多种药物治疗不能满意控制，或不能耐受有效药物的副作用
特发性室性心动过速的射频消融
方法(1):
根据特发性室速发作时体表12导联心电图QRS波形作初步定位,结合心内起搏标测和电激动标测确定消融靶点
特发性室性心动过速的射频消融
方法(2):
诱发室速并确定重复诱发条件，诱发的室速体表心电图QRS波形态与临床发作室速/或频繁出现与临床室速QRS图形一致的室性早搏或短阵室速一致。
特发性室性心动过速的射频消融
消融靶点：
采用起搏标测（与室速发作频率一致或稍慢的频率起搏）达到12导联心电图起搏与室速图形完全或近乎完全一致（包括图形及振幅）；并结合同步记录的心内电图，室速发作时局部电图提前于体表QRS波至少20 毫秒以上。
特发性室性心动过速的射频消融
特发性室性心动过速的射频消融
消融条件：
导管采用WEBSTER 4mm、温控大头及EPT 8mm温控大头，射频消融仪为EPT（1000XP）。消融温度设置在55-65℃
特发性室性心动过速的射频消融
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消融终点：
室速终止，或频发室早、短阵室速消失后，作巩固放电60秒以上，周围3-5mm上下左右作巩固消融。重复诱发条件不能再诱发出室速、或相同形态的室早
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结果：
曾经消融失败或复发的9 例患者全部消融成功，其中7例在我院为一次性消融成功，2例经第二次消融成功。室速起源左室游离壁1例，左室心尖部2例，右室游离壁1例，右室流出道及流入道游离壁各1例，右室流出道间隔2例，左心室间隔1例。
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消融成功靶点与局部解剖结构的关系：
4例达到永久消融成功靶点的局部均发现有隆起的结构，而此处消融导管甚难固定。在其周边部消融暂时有效或无效。3例患者室速起源（RVOT）局部范围较大，起搏标测及激动标测提示可接受的靶点范围达1-1.5CM，此范围内消融均可有效，但反复者较多，经多点消融后最终成功。
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本组标测：
激动标测消融成功靶点提前于体表心电图QRS波31.2 ? 10.62mse，起搏标测的成功靶点起搏之12导联心电图与室速发作图形完全一致或近乎一致。
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并发症：
2例RVOT室速消融过程中出现轻度胸疼，1例左室心尖部消融术中出现心电图改变，表现为Ⅱ、Ⅲ、AVF之小Q波加深,心肌酶谱轻度增高（CK峰值300u/L），术后第三天降至正常。其他病例无并发症发生。
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随访结果：
术后经主动随访，至今尚无复发病例。
特发性室性心动过速的射频消融
结论(1):
心室游离壁和心尖部由于其内膜面丰富的肌小梁结构，其凹凸不平使标测定位较困难，且常规的消融方法损伤深度及范围局限，难以达到充分地损伤室速起源及维持的组织结构
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结论(2):
此外心内局部特殊的解剖结构(可能与部分特发性室速起源有关)或近心外膜肌层的起源也可能为定位及消融疑难的重要原因之一。在精确标测定位的前提下，对该类室速使用带温度反馈控制的较高能量（使用较大面积的消融电极）的消融具有安全、及较高的近远期疗效
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局限性：
常规消融技术的优点就是标测准确、损伤小而安全、高效，而对于一些病例这又恰恰是其不足，即不能达到足够的损伤深度和广度。以最小的损伤取得最理想的效果应是我们追求的目标，作者反对片面以扩大损伤来追求成功，其实消融损伤的远期后果往往超出我们的想象
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应用范围:
本组病例的远期疗效及消融对心脏损伤的远期后果还有待作进一步随访。但认为对于常规消融技术难以取得成功的病例或复发的病例，在准确定位的前提下，使用带温度控制的8mm大头导管、较高能量输出的消融仍为一种安全、高效的方法，可作为常规消融的补充