心房颤动的药物治疗
南京医科大学第一附属医院
曹 克 将
心房颤动特点
临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常
并非是一种良性心律失常
慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据
发生率随年龄增加而增高
缺血性脑卒中的主要原因之一
快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病
心房颤动的流行病学
累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 %
70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者
大约30％的房颤无任何可寻的病因
病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高
心房颤动的病因
与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等
与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等
与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速
上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作
心房颤动的病理生理和电生理机制
心房颤动的电生理机制
异位局灶自律性增强学说(Scherf 等，1953)
多个子波折返激动学说(Moe等，1959)
触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、
交感或迷走神经活性改变等
组织与电学基质
心房颤动的病理生理和电生理机制
局灶性房颤的起源部位
肺静脉(90%以上尤其为左、右上肺静脉)?
起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是是否与肌袖(muscular sleeve)有关，待证实
其他部位包括：界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、 Marshall 韧带、心房游离壁
心房颤动的病理生理和电生理机制
心房颤动的病理组织学
心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结)
见于器质性心脏病
非特异的散在纤维化
继发于全身性疾病
心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常
发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤)
Initiation of AF
PACs
bradykardia
25%
30%
8%
32%
5%
tachycardia
reinitiation
sudden onset
PV
LA
Lighter
(trigger)
Wood
(substrate)
心房颤动的可能机制
心房颤动的分类
阵发性房颤(发作持续<7d)大多可自行转复，并可反复发作
持续性房颤：发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预
永久性房颤：发作持续几天(≥7d)或几年
房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名
Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.
2% VF
Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.
34% Atrial Fibrillation
18% Unspecified
6% PSVT
6% PVCs
4% Atrial Flutter
9% SSS
8% Conduction Disease
3% SCD
10% VT
Arrhythmia as principal diagnosis
Hospitalization from AF
150
110
410
900
100
300
Cardiac arrest
VF
VT
Atrial fibrillation
Atrial flutter
Sick sinus syndrome
0
200
400
600
800
1000
1200
Bialy et al, J Am Coll Cardiol 92
Hospital days
Mortality
Framigham Study
Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952
55 - 74 years
75 – 94 y
心房颤动的临床表现
临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性
多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等
少数患者无症状
左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率
心 房 颤 动 的 临 床 表 现
少见而特异的临床表现
心动过速致心动过速
预激综合征患者的房颤
神经原性阵发性房颤
迷走神经原性和肾上腺素原性
心动过速致心动过速
心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤
非房性心律失常，如房室折返或房室交界区折返性心动过速致房颤
室性心动过速，伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤
预激综合征与房颤
房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的预激心室反应, 快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死
最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或抗心律失常药物、以防止房颤伴旁路前传
神经原性阵发性房颤
迷走神经原性房颤特征
男性多于女性
在40至50岁时发病
大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤
在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生
房颤发生前有进行性心动过缓
β受体阻滞剂和 洋地黄类药物可增加房颤发作
肾上腺素原性房颤特征
比迷走神经原性房颤少
总在白昼发生
运动或情绪激动诱发
多尿常见
特定的窦性频率时（近90次/min）发作
β受体阻滞剂是可选用的治疗药物
Treatment strategies for AF
Atrial fibrillation
Antiarrhythmic
drugs
Preventive Pacing
Alate and bpace
Hybrid therapy
Atrial Defibrillator
MAZE-surgery
Catheter ablation
ACE-inhibitor
心房颤动的治疗原则
控制心室率
预防栓塞性事件
复律和维持窦律
直流电转复心律
药物复律及维持窦性心律
非药物预防房颤复发
心脏起搏预防心房颤动(?)
无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者
房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律
失常药物治疗也很难维持窦律
用抗心律失常药物转复心律的风险大于房
颤症状本身风险者
控制心室率作为一线治疗
控制心室率的优点和缺点
优 点
控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状
与复律相比，控制心室率较易达到
很少或不会引起致室性心律失常作用
缺 点
心室率不规则，部分患者仍有症状
血流动力学改善不彻底
过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器
不降低脑卒中风险
心室率控制的标准
心室率控制的标准随年龄而异
静息时心室率60--80次/min
运动时90--115次/min
控制心室率的治疗措施
药物治疗
可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮
非药物措施
房室交界区消融/永久性心脏起搏
射频消融
起搏治疗
外科治疗
心房除颤器
控制心室率的药物治疗
维拉帕米、地尔硫卓或β阻滞剂
伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗
伴房室旁路前传者，需注意以下几点
禁用抑制房室结传导功能药物
伴血流动力学恶化者，首选直流电复律
血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮
控制心室率的治疗措施
药物治疗
可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮
心房颤动转复为窦性心律
房颤复律并保持窦律的治疗结果
1)消除症状；2)改善血液动力学；3)减少血栓栓塞事件；
4)消除或减轻心房电重构
转复和维持窦性心律过程中的主要风险
药物不良反应---致心律失常作用
抗心律失常药物的主要作用
转复心律
降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功
防止电复律成功后房颤早期复发
长期药物治疗以保持窦性心律
转复房颤为房扑，而房扑易被抗心动过
速起搏或消融技术终止或预防
抗心律失常药物转复心律
转复窦律的药物
明确有效的药物
胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁
疗效稍差或研究未完善的药物
?-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、 Disopyramide
新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％
持续时间长的房颤转复成功率低
静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者
安全有效；缺血性心脏病、左心室EF降低、心
力衰竭或严重传导障碍者，禁用?C类药物复律
胺碘酮、索他洛尔和新Ш类药物复律有效
抗心律失常药物转复心律
房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前
后按常规用华法林作抗凝治疗
经胸电复律不成功， 可用药物降低除颤阈值后
再使用电复律技术
? 类药物和胺碘酮使除颤阈值增高，索他洛尔、新Ш类
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