Valvular Heart Disease
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病 是指心瓣膜及瓣下装置由于炎症、变性、粘连、缺血性坏死、创伤、老化或钙质沉着及先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性的狭窄或关闭不全，导致前向血流障碍和/或返流的一组疾病。临床上最常受累的为二尖瓣，其次为主动脉瓣。
风湿性心脏病 简称风心病，仍是我国主要的心脏病，是风湿性炎症过程所致瓣叶损害。根据人群发病率调查已有下降趋势。
Mitral valve disease
二尖瓣疾病
Mitral stenosis (MS)
二尖瓣狭窄
Etiology and Pathology （病因和病理）
Rheumatic heart disease (风湿性心脏病)
Congenital malformation (先天性畸形)
Senile mitral annulus and subvalvular calcification (老年人二尖瓣环及环下区钙化)
Pathophysiology(病理生理)
The cross-sectional area of the mitral valve orifice (瓣环口面积）
Normal adults 4 - 6cm2
Mild MS ≤2cm2
Moderate MS ≤1.5cm2
Severe MS ≤1.0cm2
The effect on LA and cardiac output of MS
Mild MS：LA压力轻度升高，心排血量正常
Severe MS：跨瓣压差增大(20mmHg) →LA压力升高（25mmHg)；休息时心排血量正常或减少
The effect on the pulmonary circulation and respiration of elevated left atrium pressure
LA →PVP、PCP →lung congestion /pulmonary edema pulmonary artery intima hyperplasia and thickening （肺动脉内膜增生肥厚） PAP（肺动脉压升高） Right heart failure（右心衰竭）
Remarks (备注)
PAP：肺动脉压
PCP：肺毛细血管压
PVP肺静脉压
Clinical situation(临床表现)
一、Symptom (中度狭窄始出现症状)
Exertion dyspnea(劳力性呼吸困难)
Hemoptysis(咯血)
支气管静脉压↑破裂出血
肺梗死
肺水肿
Hoarseness（声嘶）
Cough(咳嗽）
LA增大压迫左主支气管，支气粘膜淤血水肿，易致感染
扩大的LA、肺A压迫喉返N
Clinical situation
二、 Physical Sign(体征)
Mitral facies (二尖瓣面容)
S1↑，可闻及OS (开瓣音)
Cardiac apex DM (心尖区舒张期杂音），often accompanying diastolic thrill(舒张震颤）
RV↑，P2 excessive(亢进)，Relative SM of TI(相对性三尖瓣关闭不全收缩期杂音)
Laboratory examination (实验室检查)
X－Ray
二尖瓣型心：左房右室大，主动脉结缩小，肺动脉扩张，肺淤血
ECG
PⅡ>0.12s, RV1↑,电轴右偏，心房纤颤，粗f波
Echocardiogram(超声心动图)：是确诊、定量MS的可靠方法
M型：二尖瓣前后叶同向运动
二维：狭窄瓣膜形态结构，瓣口面积， 房室大小
连续多普勒：测定血流速度、跨瓣压 差
Cardiac catheterization (心导管术)
测定肺毛细血管压和左室压，确定跨瓣压差，明确狭窄程度
Diagnosis and Differential diagnosis(诊断和鉴别)
Diagnosis
心尖区DM＋LA扩大及实验室检查可诊断，超声有确诊价值
Differential diagnosis
二尖瓣口血流增加
Austin Flint 杂音
左房粘液瘤：随体位改变的DM
Complication（并发症）
一、Atrial fibrillation(心房纤颤)
见于5%以上的患者；房颤使心排量下降20%，常是体力活动明显受限的开始
二、Acute pulmonary edema(急性肺水肿)
为重度MS最严重的并发症及致死原因
三、Embolism(栓塞)
80%有房颤、大左房（D﹥55mm)；2/3为脑栓塞，也可有周围及内脏栓塞
Complication（并发症）
四、Right heart failure(右心衰竭)
五、Pulmonary infection(肺部感染)
Prognosis(预后)
无症状者可存活多年，一旦有症状至致残平均7.4年
死亡原因多为上述并发症
Therapy(治疗)
General therapy(一般治疗)：预防风湿热及感染性心内膜炎
Hemoptysis(咯血)：减低肺静脉压力
Atrial fibrillation：快速心室率时应用洋地黄
Right heart failure：以利尿为主
Therapy(治疗)
Acute pulmonary edema：处理同急性左心衰；注意二尖瓣狭窄时用正性肌力药物不好，仅当房颤快速心室率时应用
Mechanic therapeutics (机械治疗) MS：经皮球囊二尖前瓣成型术；外科手术
Mitral incompetence:MI
二尖瓣关闭不全
Etiology and Pathology （病因病理）
During systole, competence (关闭) of mitral valve depend on the integrity of mitral structure and function (including leftlets of valve, mitral annulus (瓣环), tendinous cords (腱索), papillary muscle (乳头肌) and LV. Every abnormality may lead to MI.
一、Chronic MI
Rheumatic heart disease: The leftlets of mitral valve fibrose , thicken, shorten and often accompany MS and aortic valve disease
Mitral valve prolapse (二尖瓣脱垂)
CHD：Chronic ischemia (缺血) or infarction (梗死) lead to fibrosis and functional disorder of papillary muscle
一、Chronic MI
Calcification of mitral ring and subvalvular (二尖瓣环及环下区钙化)
Infective endocsrditis
Rupture of chordae tendineae (unknown cause)
LV enlarged significantly (左室显著扩大)
Else
二、Acute MI
Rupture of chordae tendineae (腱索断裂)
Endocarditis leads to the leftlets of valve destruction (心内膜炎致瓣叶毁损)
Acute myocardial infarction (急性心肌梗死)
Trauma results in rupture of the mitral valve component (创伤使二尖瓣器破裂)
Rupture of prosthetic valve (人工瓣膜开裂)
Pathophysiology
MI→ LVEDV↑→ LV hypertrophy →LVEDP↑↑, LA↑↑→LV failure → Pulmonary congestion →PAP↑ →Right heart failure
Clinical situation(临床表现)
一、Symptom
轻度MI可终身无症状，严重MI心排血量减少，感乏力、呼吸困难
二、Physical Sign
Heaving apex impulse (抬举性心尖搏动)
Cardiac sound：S1↓（重度MI），S2分裂，闻及S3
Cardiac murmur：从S1后立即开始，与S2同时终止的SM，可伴收缩期震颤，向右腋 、右肩胛下区传导；乳头肌功能不全、腱索断裂的杂音似海鸥鸣叫样
Laboratory examination
X－Ray
ECG
Echocardiogram
二维超声：可显示二尖瓣的形态结构，提供心室大小，明确病因
彩超连续多普勒：可用于二尖瓣心房侧探及收缩期射流，半定量返流量
Diagnosis and Differential diagnosis
心尖区SM＋心房、心室增大，诊断MI可成立，确诊有赖于超声心动图
应与以下情况相鉴别：
Tricuspid incompetence（三尖瓣关闭不全）：胸左缘4、5肋间SM，可传至心尖区，杂音吸气时增强，伴颈静脉收缩期搏动， RV↑↑
VSD（室间隔缺损）
Systolic ejection murmur in left border of sternum
生理性杂音
功能性杂音
主、肺动脉根部扩张
左或右室流出道梗阻
Atrial fibrillation
Infective endocarditis
Embolism
Heart failure
Complication
Prognosis
急性严重返流者，若不及时手术，极难存活
慢性MI无症状期长，一旦发生左心衰竭，预后不良
Therapy
Medical therapy (内科治疗)
Prevent endocarditis and rheumatic fever
Patients who are asymptomatic and having normal cardiac function needn’t therapy but regular follow-up (定期随访).
Complication are cured in patients with complication.
Surgical treatment
Prosthetic valve replacement
为主要手术方法，趋向早期手术
有症状者应在LVEF＜0.5，平均肺动脉压 ＞20mmHg之前手术
产生左室功能不全、LVEF 0.3－0.5、年龄＞55岁、 LVEDD≥80mm，已不置换瓣
Valvuloplasty of mitral valve (二尖瓣整复术)
优点：不需长期抗凝，LV功能恢复较好
Aortic Valve Disease
主动脉瓣疾病
Aortic stenosis (AS)
主动脉瓣狭窄
Etiology and Pathology
Rheumatic heart disease ：风湿性炎症所致瓣膜交界处融合、瓣叶纤维化、钙化，引起瓣叶狭窄畸形，多伴AI及二尖瓣损害
Congenital bicuspid valve (先天性二叶瓣)
Senile calcific (degenerative) AS (退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄)：65岁老年人AS的常见原因，瓣叶主动脉面钙化结节限制瓣叶活动
Pathophysiology
The cross-sectional area of the aortic valve orifice (瓣环口面积）
Normal adult ≥3.0cm2
The area ≤1.0cm2,LVSP↑,transvalve pressure gradient manifest (跨瓣压差明显)
AS→After loading↑→LV hypertrophy→LVEDP↑