噎膈
刘汶
概述
噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎可单独出现，也常为膈的前驱表现。临床往往以噎膈并称。
噎膈之名，首见于《内经》。如《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；忧、恚、气、寒、热五膈。唐宋以后始将“噎膈” 并称。
在病因方面，宋·严用和《济生方·噎膈》认为：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰……结于胸膈，则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”指出饮食、酒色、年龄均与本病有关，关于噎膈的病机朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。
明·张景岳在《景岳全书·噎膈》中提出：“惟中衰耗伤者多有之”：注重从脾肾进行治疗。清·李用粹《证治汇补·噎膈》认为，噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变”，并提出“化痰行瘀”的治法。叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机为“脘管窄貖。”这些理论对临床实践具有重要意义。
范围
根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。
病因病机
噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降而成。
病因
1．饮食不节 嗜酒无度，或过食肥甘辛香燥热之品，致使胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或饮食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。
2．七情内伤 多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊；恼怒则伤肝，气机郁滞，血液运行不畅，瘀血阻滞食道、胃脘而成噎膈。
3．久病年老 胃痛、呕吐等病变日久，饮食减少，气血化源不足，胃脘枯槁；或年高体衰，精气耗损，精血亏耗，气阴渐伤，津气失布，痰气瘀阻，而成本病。
病机
病理演变
病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道和胃，故哽噎不顺，格塞难下，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞不通，因此饮食难下，食而复出。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。如阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾胃阳气衰败，不能输化津液，痰气瘀结倍甚，多形成虚实夹杂之候。预后与病情发展有关。
诊断依据
1．轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。
2．重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。
3．病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史‘。
病证鉴别
1，噎膈与反胃
两者皆有呕吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；
反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，无吞咽困难。但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。
2．噎膈与梅核气
二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。
梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。
相关检查
胃镜检查，可在直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、夹窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。
辨证论治
一、辨证要点本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。
治疗原则
本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，多兼夹，当区别主次兼顾。
证治分类
1．痰气交阻证
吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，发作与情绪有关，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑
证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方：启膈散加减。本方有理气化痰解郁，润燥和胃降逆之功效，
常用药：郁金、砂仁壳、丹参开郁利气；沙参、贝母润燥化痰；茯苓健脾和中；杵头糠治卒噎；荷叶蒂和胃降逆。 嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通，加生大黄、莱菔子，便通即止，防止伤阴；若心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。
加全瓜蒌、陈皮，行气化痰；麦冬、玄参、花粉、白蜜生津润燥；旋复花、代赭石理气降逆；姜半夏、胆南星、急性子、全瓜蒌下气涤痰。嗳气加沉香、陈皮。
痰气郁结，痞塞满闷，可选四七汤、温胆汤、来复丹。
2．瘀血内结证 饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。
证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。
治法：滋阴养血，破血行瘀。
代表方：通幽汤加减。本方有滋阴养血，破血行瘀作用，适用于饮食不下，生化乏源，气血不能充养肌肤之噎膈。
常用药：生地、熟地、当归滋阴养血；桃仁、红花、丹参、三七活血化瘀；五灵脂、乳香、没药、刘寄奴、蜣螂虫活血破瘀止痛；牛羊乳润其燥。海藻、昆布、贝母、瓜蒌软坚化痰。 瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山甲、急性子同煎服，增强其破结消癥之力；
呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蒌等以化痰止呕；或以二陈汤加白芥子、香附、韭汁、桃仁、五灵脂涤痰化瘀；呕吐物如赤豆汁者，另服云南白药化瘀止血；如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。
3．津亏热结证
食人格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊屎，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。 证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。
治法：滋阴养血，润燥生津。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方有滋阴养血，润燥生津的作用，适用于阴津枯竭，燥热内结证。
常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋阴养血；乌梅、芦根、白蜜生津润肠；竹茹、生姜汁化痰止吐；半枝莲清热解毒散结。
五汁安中饮：韭汁、牛乳、梨汁、藕汁、生姜汁
胃火盛者，加山栀、黄芩、竹茹、枇杷叶、芦根、花粉、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蒌润肠通便；烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴。
4、气虚阳微证：
水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。 病机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。治法：温补脾肾。
代表方：补气运脾汤加减。本方具有补气健脾运中的作用，适用于脾肾阳虚，中阳衰微证。
常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草温补脾气；陈皮、半夏，生姜、大枣，降逆祛痰，和中养胃。
胃虚气逆，呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液；泛吐白沫加吴萸、丁香、白蔻仁温胃降逆；阳虚明显者加附子、肉桂、鹿角胶、苁蓉温补肾阳。也可选用右归饮、桂附八味丸。气血两亏，形体羸瘦，肢倦气短、梗阻严重，水饮难下，以八珍汤加黄芪、丹参、天葵子、夏枯草、白花蛇舌草补益气血，兼以散结。
预防与调护
1、改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食，吃饭太快，咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜。避免‘食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。
2、及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室、食管溃疡等，防止癌变。
3、加强护理，嘱病人每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和粘液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒烟。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张，恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气。积极配合治疗。
4、保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。
噎膈之病以吞咽困难，甚则食而复出为主要表现。病因虽有多端，但主要责之于情志内伤、酒食不节等因素，致使气、痰、瘀结食道，阻塞不通，故饮食难下，吞咽梗阻。继则郁火伤阴，生化乏源，而成阴津枯槁之证，病情由实转虚。终则阴损及阳，气虚阳微，病情危重。
由于本病属本虚标实之证，辨证时当分本虚与标实之别。初期属标实，证见痰气交阻、瘀血内停、火郁热结，久则以本虚为主，见阴亏、气虚、阳微。若病情只停在噎证的阶段，其病轻，预后良好。若由噎致膈，其病重，预后皆为不良。在治疗方面，应根据具体病情立法遣方，并注意精神调摄，保持乐观情绪，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。
临证备要
1．“噎膈”与“食道癌”不能等同。噎膈之病，症状表现与西医的食道癌不能完全等同。因噎膈是根据症状命名的，它还包括了贲门痉挛、食道炎，食道狭窄等病，它的范围比较广。而食道癌是根据局部病理命名的，症状表现只是诊断的床表现又类似于噎膈，因此说它属于噎膈的范畴，是噎膈范围中的一个疾病。
2．治疗勿伤津损胃。在本病的治疗过程中，除根据具体病情立法用药外应顾护津液及胃气。疾病初期，阴津未必不损，故治疗当顾护津液，辛散香燥之药不可多用，以免生变。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血。但滋腻之品亦不可过用，当顾护胃气，防滋腻太过有碍于脾胃，胃气一绝，则诸药罔效。所以养阴，可选用沙参、麦冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之辈，以防腻胃碍气，并配合生白术，生山药、木香、砂仁～健脾益气，芳香开胃。
3．祛邪应重痰瘀气热毒结。噎膈之病病机复杂，多兼有瘀血、顽痰、气滞、热郁诸多因素，阻碍胃气，单一证型出现的机会很少，所以在治疗时应统筹兼顾。若久病瘀血在络，化瘀用三棱、莪术、桃仁、红花，宜配合虫类药物搜络祛邪。方中可加用全虫、蜈蚣、蜂房、壁虎等，搜剔削坚，散结避恶解毒。若顽痰凝结，宜咸味药，可加用海藻、昆布、海蛤壳、瓦楞子等以化痰消积。若气机阻滞，胸膈痞满者，可加用枳实，厚朴，柿蒂、刀豆子开胸顺气，降逆和胃。若津伤热结者，可加白花蛇舌草、菝葜、冬凌草、山慈菇、半枝莲、山豆根、白英等清热解毒，和胃降逆。
4．及早检查，确定病性。噎膈的病变范围较广，故应及早做相关检查，明确疾病性质。食道痉挛属于功能性疾病，治疗以调理气机、和胃降逆为主。食道炎、贲门炎属于炎性疾病，治予清热解毒，理气和胃之法。食道癌、贲门癌则为恶性肿瘤，早期无转移或并发症，应积极采用手术治疗，配合中药益气扶正、化痰活血、解毒散结。因疾病性质不同，治疗方法不同，预后转归也不同，须把握病性，采用相应的治疗方法。
小结
噎膈的概念：
噎膈临床特征：是吞咽之时哽噎不顺，饮食难下，或食入即吐。
噎膈的原因：饮食不节、七情内伤、久病年老。
病机关键：气、痰、瘀交阻，热毒互结、食管狭窄、干涩。病位在食道，属胃气所主，与脾胃、肝肾、气血津液关系密切。
噎膈与反胃的鉴别要点：两者均有呕吐，区别点在于：（1）有无吞咽困难（2）食后呕出的时间
噎膈的演变规律：初起多因脏腑功能失调，形成气、痰、瘀互结，正虚邪实，使阴津枯槁，精血耗竭，进一步发展则阴损及阳，气虚阳微。
噎膈的辨治原则：初起标实，重在治标，根据气结、痰阻、血瘀之不同而给予理气、化痰、消瘀，并稍佐滋阴、养血、润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，根据津血及阳气亏虚的情况而给予滋阴养血、益气温阳为法，少佐理气、化痰、消瘀之品。
噎膈各证的治疗：
（1）痰气交阻：开郁化痰，润燥降气，启膈散加减
（2）瘀血内结：滋阴养血，破结行瘀，通幽汤加减
（3）津亏热结：滋阴养血，润燥生津，沙参麦冬汤加减
（4）气虚阳微：温补脾肾，补气运脾汤加减
方剂趣记
启膈开郁化痰灵，金沙丹鹤杵贝壳。
曲径通幽二帝皇，红桃麻鬼干瘀血。
沙参麦冬育花粉，甘桑养阴生扁豆。
补气运脾六君子，黄芪将遭杀人运。
反胃
反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。《金匮要略》称为胃反。《太平圣惠方·第四十七卷》称为“反胃”。指出： “夫反胃者，为食物呕吐，胃不受食，言胃口翻也。”后世也多以反胃名之。
本病的病因多由饮食不当，饥饱无常，或嗜食生冷，损及脾阳，或忧愁思虑，有上脾胃，中焦阳气不振，寒从内生，致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食入胃，停留不化，逆而向上，终至尽吐而出。如《景岳全书·反胃》所说： “或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”
治疗原则在于温中健脾，降逆和胃。若反复呕吐，津气并虚，可加益气养阴之品；日久不愈，宜加温补肾阳之法。
脾胃虚寒证
食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后则舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡，苔白滑，脉细缓无力。
证机概要：脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐。
治法：温中健脾，降气和胃。
代表方：丁香透膈散加减。本方具有温中和胃、健脾补益、降逆理气作用。
常用药：人参、白术、炙甘草健脾益气；丁香、半夏、木香、香附降气和胃；砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽醒脾化食。
胃虚气逆，呕吐甚者，加旋覆花、代赭石镇逆止呕；若肾阳虚弱者，加附子、肉桂益火之源；吐甚而气阴耗伤者，去丁香、砂仁、蔻仁，酌加沙参、麦冬养胃润燥。