泄泻
刘汶
概述
泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古人以大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。本病一年四季均可发生，但以夏秋季为多见。
历史沿革
本病首载于《内经》。有骛溏、飧泄、注下之称。
病因病机
《素问·举痛论》“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”
《素问·至真要大论》“暴注下迫，皆属于热”
《素问·阴阳应象大论》“湿胜则濡泄”、“春伤于风，夏生飧泄”
病变部位
《素问·宣明五气》”大肠小肠为泄”
《素问·脏气法时论》”脾病者，虚者腹满肠鸣，飧泄食不化”
《素问·脉要精微论》”胃脉实则胀，虚则泄”
《难经·五十七难》”泄凡有五，其名不同：有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄。”
治法
《景岳全书·泄泻》”泄泻之本，无不由于脾胃”“泄泻之因，惟水火土三气为最”“凡泄泻之病，多有水谷不分，故以利水为上策”
李中梓《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泻九法。“治法有九：一曰淡渗……一曰升提……；一曰清凉……；一曰疏利……一曰甘缓……一曰酸收……一曰燥脾……一曰温肾……一曰固涩”
病因
病机
基本病机：脾胃受损，湿困脾土，脾失健运，肠道不能分清泌浊，传导失司。
病位在肠，关键在于脾失健运，与肝肾相关。
病理因素：主要为湿，可挟寒、热、滞等。
病理转归：急性
诊察要点
诊断依据
1、大便性状：大便稀溏或如水样，或完谷不化；大便次数：每日3次以上。
2、常兼腹痛腹胀，或肠鸣、纳呆。
3、急性腹泻：起病急，多有暴饮暴食或饮食不洁史。
慢性腹泻：起病缓，迁延日久，时发时止，常因外感、饮食、情志因素而诱发。
二、病证鉴别
1、泄泻与痢疾：
痢疾：腹痛、便脓血、里急后重
2、泄泻与霍乱
霍乱：上吐下泻，预后不良。发病急骤，变化迅速，病情凶险，起病时突然腹痛，继而吐泻交作，所吐为不消化食物，气味酸臭；所泻为粪水；或吐下如米泔水。常伴发热、恶寒。或津液耗伤，迅速消瘦，腹中绞痛；或津竭阳衰，面白目陷，汗出肢冷。
相关检查
便常规、便培养、结肠镜、钡灌肠造影、腹部B超、CT，内分泌功能等。
辩证要点
首先辨清虚实寒热，证候特点。
实证：病势急骤，脘腹胀痛，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利；
虚证：病程较长，腹痛不甚、腹部喜按，口不渴，小便利；
寒湿证：粪质清稀，腹痛喜按，完谷不化；
湿热证：粪便黄褐，臭秽难闻，泻下急迫，肛门灼热。
脾虚证：久泻不愈，倦怠乏力，饮食不慎或劳倦过度即发作。
肝郁克脾：反复不愈，情志不遂即复发。
肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。
轻证：饮食如常，脾胃未败，预后良好。
重证：不能饮食，形体消瘦，或暴泄无度，或久泄滑脱不禁。
治疗原则
治疗大法：运脾化湿。
暴泄发作，禁用固涩，以防闭门留寇；
久泻不止，禁分利太过，以防浩劫津液。
虚实寒热互相兼夹或互相转化，当灵活辩证用药。不可墨守成规。
证治分类
（一）暴泄
1、寒湿内盛
泄泻清稀，甚则如水样，脘闷纳少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。
病机：寒湿困脾，清浊不分。
治法：散寒化湿
代表方：藿香正气散加减
加减：
表寒重，加荆芥、防风疏风散寒；
外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，加纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；
湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，改为胃苓汤健脾行气祛湿。
2、湿热伤中
泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
病机：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。
治法：请热利湿。
方药：葛根芩连汤加减
兼风热表证，加银花、连翘、薄荷疏风清热；
挟食滞，加焦三仙消食导滞；
湿邪偏重，加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿；
发病在夏热暑湿之际，有外感暑湿迹象如发热头重、烦渴自汗、小便短赤，脉濡数者，用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。
3、湿滞肠胃证
腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
病机：宿食停滞，阻碍肠胃，传化失司
治法：消食导滞
代表方：保和丸加减
食积较重，脘腹胀满，用枳实导滞丸；
食积化热，加黄连清热燥湿止泻；
兼脾虚，加白术、扁豆健脾祛湿。
（二）久泻
1、脾胃虚弱
大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。
病机：脾虚失运，清浊不分
治法：健脾益气，化湿止泻
代表方：参苓白术散加减
脾阳虚衰，阴寒内盛，用理中丸温中散寒；久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛，用补中益气汤健脾止泻，升阳举陷。
2、肾阳虚衰
黎明即泻，便前腹痛肠鸣，便后缓解，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡苔白，脉沉细。
病机：命门火衰，脾失温煦
治法：温肾健脾，固涩止泻
代表方：四神丸加减
脐腹冷痛，加附子理中丸温中健脾。
年老体衰，久泻不止，脱肛等中气下陷者，加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳。
泻下滑脱不禁，或虚坐怒责，改用真人养脏汤涩肠止泻。
寒热错杂，兼有心烦嘈杂、大便夹有粘冻，改服乌梅丸。
肝气乘脾
素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。
病机：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运
治法：抑肝扶脾
代表方：痛泻要方加减
胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；
兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃；
久泻反复发作加乌梅、焦三楂、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。
预防调护
慎起居、避风寒，调情志。
节饮食，宜清淡、富营养、易消化；忌食生冷辛辣肥甘与不洁净、难消化或润滑通便食物。
慢性腹泻食疗：薏苡仁、山药、扁豆、莲子、芡实、焦三楂等。
急性腹泻给与流食或半流食，严重者禁食补液、补充电解质。鲜牛奶不耐受者改服酸奶；
小结
泄泻的定义：泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。
泄泻的病因病机：感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚及禀赋不足引起脾胃运化功能障碍。病位在脾、胃、大小肠，与肝肾关系密切。脾病湿盛是导致本病的重要病机。
泄泻与痢疾、霍乱的鉴别要点。
痢疾：腹痛、便脓血、里急后重
霍乱：上吐下泻，预后不良。发病急骤，变化迅速，病情凶险，起病时突然腹痛，继而吐泻交作，所吐为不消化食物，气味酸臭；所泻为粪水；或吐下如米泔水。常伴发热、恶寒。或津液耗伤，迅速消瘦，腹中绞痛；或津竭阳衰，面白目陷，汗出肢冷。
寒热虚实鉴别要点：
实证：病势急骤，脘腹胀痛，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利；
虚证：病程较长，腹痛不甚、腹部喜按，口不渴，小便利；
寒湿证：粪质清稀，腹痛喜按，完谷不化；
湿热证：粪便黄褐，臭秽难闻，泻下急迫，肛门灼热。
脾虚证：久泻不愈，倦怠乏力，饮食不慎或劳倦过度即发作。
肝郁克脾：反复不愈，情志不遂即复发。
肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。
轻证：饮食如常，脾胃未败，预后良好。
重证：不能饮食，形体消瘦，或暴泄无度，或久泄滑脱不禁。
治疗原则：运脾化湿
暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒；久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。
泄泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
暴泻
1、寒热内盛：散寒化湿，藿香正气散
2、湿热伤中；清热利湿，葛根芩连汤
3、食滞肠胃：消食导滞，保和丸
久泻
1、 脾胃虚弱：健脾益气，化湿止泻，参苓白术散
肾阳虚衰：温肾健脾，固涩止泻，四神丸
肝气乘脾：抑肝扶脾，痛泻要方
寒热夹杂，虚实互见：温中清热，扶正祛邪，乌梅丸
临证备要
一、升阳助中气，风药胜湿邪
脾升则健，脾气升发，谷气上升，清阳四布，元气充沛，生机旺盛。
脾为湿困，中气下陷，清阳不升，并走于下，发为泄泻。
“风能胜湿”：故健脾药常佐以风药。但量大可耗伤脾气。
风药：羌活、防风、升麻、柴胡
二、治湿不利小便非其治也
湿轻者，芳香化之；湿重者，苦温燥之；水湿聚于肠道，大便洞泄不止，惟分利小便。但久泻不可分利小便。
芳香化湿：藿香、佩兰、白蔻
淡渗除湿：茯苓、薏米、白扁豆
苦温燥湿：半夏、厚朴、苍术、草果
利水祛湿：猪苓、泽泻、车前子草
三、暴泻不可骤涩
暴泻须健脾、燥湿、消导、分利；久泻多温补、升提；寒热错杂者，寒热并用，补消兼施。泄泻日久不愈，可用固涩。
涩药：椿根皮、秦皮、石榴皮、乌梅、五倍子
四、久泻未必纯虚
久泻往往寒热夹杂，虚实互见，临床应明辨何者为本，何者为标。标实本虚宜先消后补，再补肾健脾。
标实：食积、痰湿、气滞、瘀阻
五、先消后补，以通为治
慢性泻泄不宜纯用温补，宜先投疏导通利以调理气机，先治标病，使邪有出路，再予健脾和中等法治之。
六、补脾不过甘，清热不过苦
泻泄多脾伤积湿，甘味虽利于脾，但不利于祛湿，暴泻少用纯甘，多用苦温燥脾、苦寒化湿。泄泻日久，脾气已衰，湿邪不盛，多用甘温悦脾，如黄芪、山药、扁豆、莲子、薏米、芡实。
清热燥湿用黄芩、黄连、黄柏，苦寒可败胃，故不宜过用久用。
七、泻久宜丸散，药补食疗兼施
补脾先开胃，药补不如食补。
八、“健脾”与“运脾”酌情而用
脾虚宜健，方如参苓白术散、四君子汤类。
湿邪困脾，气化遏阻，清浊不分，宜运脾胜湿，用芳香化湿或苦温燥湿等药，如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等。
一、感染性腹泻
二、吸收不良
主要是脂肪吸收不良，其次为糖类、蛋白质吸收不良，粪便为淡黄色，油腻糊样，有恶臭。
三、渗透性腹泻
口服不宜吸收的多价离子盐或糖类均可引起。
四、分泌性腹泻
肠毒素、双羟胆酸、羟脂肪酸
肿瘤：分泌素、VIP瘤、低血钙素、结肠绒毛状腺瘤
五、渗出性腹泻
除各种感染外，肿瘤、各种炎症如局限性肠炎、放射性肠炎、溃结等。
六、肠道运动异常
运动减弱或停滞可引起细菌过长而发生腹泻。
肠道蠕动亢进，减少通过时间，影响吸收而发生腹泻。常见于肠道炎症如阑尾炎、憩室炎等；部分肠梗阻也会反射性蠕动亢进引起腹泻。
急性腹泻
1、感染性腹泻
2、急性中毒
3、肠道疾病
4、全身性疾病
5、泻剂和药物
6、功能性腹泻
慢性腹泻
1、肠道感染
2、肠道肿瘤
3、小肠吸收不良
4、肠道病变
5、全身性疾病
6、泻剂滥用或药物
7、功能性腹泻