胁痛
刘汶
概述
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”
在《素问·刺热论》中有“肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载， 《灵枢·五邪》篇言： “邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。”
《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《素问·热论》”三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”说明胆腑病变亦可导致胁痛。
汉·张仲景《伤寒论》，提出了“胸胁苦满”、“胁下痞硬””胁下硬满”这三个症状作为太阳转入少阳病的一个辩证依据。《金匮要略》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”。
唐宋《千金方》”左手关上脉阴时者，足厥阴经也，病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。”
《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。
严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫胁痛之病，……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”
《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如《景岳全书·胁痛》曰： “胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”
《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”
范围
胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等。
病因病机
胁痛的病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等多种因素。这些因素导致肝气郁结，肝失条达；瘀血停着，痹阻胁络；湿热蕴结，肝失疏泄；肝阴不足，络脉失养等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。
病因
一、病因
1．情志不遂
肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。
2．跌仆损伤
气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。
3．饮食所伤
饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。
4．外感湿热
湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。
5．劳欲久病
久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”
二、病机
胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。肝在胁下，胆附于肝，肝胆通过经脉络属而互为表里。肝脉起于足大趾，上行环阴器，过少腹，挟胃，属肝络胆，贯膈布胁肋，循喉咙，连目系，上巅顶。
肝藏血，精血互生，肝肾同源
胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。
诊查要点
一、诊断依据
1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
2．部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3．常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
二、病证鉴别
胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热。
相关检查
胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。
肝功能指标以及甲、乙，丙、丁、戊等各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。
B型超声检查及CT、MRI：可检查肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病。
血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。
血胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。
辨证论治
一、辨证要点
1．辨在气在血
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
2．辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按刺痛脉实有力。
虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。
二、治疗原则
胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。
证治分类
1．肝郁气滞证
胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉眩。
胁肋胀痛：肝失条达，胁络阻滞。
走窜不定：气属无形，聚散无常。
胸闷腹胀：肝经气机不畅。
食少嗳气：肝气横逆犯胃。
证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
治法：疏肝理气。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方功用疏肝解郁、理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛。
常用药：柴胡、枳壳、香附、川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。
若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀．、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；
若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、当归尾，川栋子、延胡索，郁金等。
2．肝胆湿热证
胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
胁痛口苦：湿热郁结，肝络失和，胆失疏泄。
胸闷纳呆，恶心呕吐：湿热中阻，升降失常。
身目发黄，小便黄赤：湿热交蒸，胆汁外溢。
大便不爽、口粘：湿性粘滞不爽。
身热恶寒：邪在半表半里，少阳枢机不利。
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：清热利湿。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。
若兼见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，组织胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。
3．瘀血阻络证
胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉涩。
胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚：气滞血瘀，痹阻胁络。
胁下癥块：瘀结停滞，积久不散。
证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。
治法：祛瘀通络。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
常用药：当归、川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川栋子、广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。
若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。
4．肝络失养证
胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重：肝阴不足，精血亏损，肝络失养。
口干咽燥，心中烦热：阴虚生内热。
头晕目眩：精血亏虚，不能上荣。
证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。
治法：养阴柔肝。
代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的协肋隐痛，口燥咽干诸症。
常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。
若阴亏过甚，舌红而千，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子，熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。
预防调护
胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。 已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳。忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。
临证备要
1．治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳。治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。
疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。
2．临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾，化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。。
如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石排石药物可选用鸡内金，海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等
小结
胁痛的主症是一侧或两侧胁肋部位疼痛。
病因：情志不遂、外感湿热、饮食不调、劳逸久病、跌仆损伤。病位在肝胆，病理特点为肝气郁滞、络脉失和。病理变化为“不通则痛”、“不荣则痛”。病理性质有虚有实，而以实证居多。
辩证特点，当分气血虚实。初病在气，久病入络。初病属实，久病多虚。肝郁气滞、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养在一定条件下可以互相转化。
治疗原则：根据“通则不痛”原理，以疏肝和络止痛为原则。
肝郁气滞：疏肝理气，柴胡疏肝散。
肝胆湿热：清热利湿，龙胆泻肝汤。
瘀血阻络：祛瘀通络，旋复花汤或复元活血汤。
肝络失养：滋阴柔肝，一贯煎。
常见疾病
肺炎、胸膜炎：呼吸道感染中急性发病，持续性发作，呼吸时加重，中上腹轻压痛，无肌紧张，伴寒战、高热、咳嗽，白细胞增高，胸片可见阴影。
急性胆囊炎、胆石症：多在饱餐或脂餐后发作，起病突然，部位在中上腹扩展至右上腹肋下区，先胀痛，后绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌紧张，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块，伴恶心呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸。血常规白细胞增高。
急性胰腺炎：暴饮暴食、高脂餐、饮酒后发作，起病急，先上腹中部或偏左，后可扩散，持续性剧烈割痛，可向左腰背放射。上腹压痛至严重强直，脐部及左胁部可见瘀斑，移动性浊音可能阳性，反射性呕吐，出血型可迅速出现休克。白细胞增高，血尿淀粉酶增高。腹部平片可见扩大的空肠曲。
肾、输尿管结石：发作突然，过去可能有反复发作史，腰部或一侧腹部疼痛，剧烈阵发性绞痛，向外生殖器放射，肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌紧张。伴恶心呕吐、尿频尿急，一般不发热，血白细胞可增高，尿常规可见红细胞，X线腹平片或肾盂造影见结石。
其他：病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、肝癌、胆道蛔虫、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺术后并发症。