腹痛
刘汶
概述
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。由于六淫之邪、虫积、食滞、情志所伤，导致气滞血瘀，或久病体虚，气血亏虚，经脉失荣，均可导致腹痛。
《内经》最早提出腹痛的病名，提出腹痛由寒热邪气客于胃肠引起，《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”对腹痛的论述，还从雨湿、风气、燥气等邪气客于肠胃产生腹痛作了描述。如《素问，气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”
汉代张仲景进一步阐明腹痛的病因病机，并对腹痛的辨证论治作了全面论述， 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》 “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”指出按之而痛者，为有形之邪，结而不行，其满为痛，并以舌黄作为实热积滞之征象，治当攻下。
对“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出附子粳米汤及大建中汤治疗等。而“心下满痛”及“痛而闭”则有大柴胡汤、厚朴三物汤，提示热结、气滞腹痛的治法。张仲景开创了腹痛证治先河。
《诸病源候论》始将腹痛独立辩证，对其病因、证候进行详细表述，“凡腹急痛，此里之有病。”“由腑脏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。”
宋代杨士瀛《仁斋直指方》将腹痛分寒热、死血、食积、痰饮、虫积等几类，并对不同腹痛提出鉴别， “气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，惟虫痛则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验。”
金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，如说腹痛有部分，中脘痛，太阴也，理中汤、加味小建中汤、草豆蔻丸之类主之；脐腹痛，少阴也，四逆汤、姜附汤或五积散加吴茱萸主之。杂证腹痛以四物苦楝汤或芍药甘草汤等为主方加减。李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》强调“痛则不通”的病理学说，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。
明代《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则，“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰： “血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔，天台乌药治之。”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。
明代《医学入门》对腹痛分证治疗及症状描述更为详尽。如“瘀血痛有常处，或忧思逆郁，跌扑伤瘀，或妇女经来产后，恶瘀不尽而凝，四物汤去地黄，加桃仁、大黄、红花。又血虚瘀火燥结阻气，不运而痛者，四物汤、倍芍药加炒干姜，凡痛多属血涩，通用芍药甘草汤为主”
范围
腹痛所包括病证甚广，常见于
肠易激综合征、功能性消化不良、肠梗阻、肠粘连、炎性肠病、肠结核、肠系膜和腹膜病变、急慢性胰腺炎、胆囊炎、急性胃肠炎、泌尿系结石、消化道肿瘤、消化性溃疡、肠道寄生虫、胆道蛔虫病、慢性膀胱炎等。
病因
病机
腹痛的基本病机为
脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻。“不通则痛”——实证
脏腑经脉失养，“不荣则痛”——虚证
发病涉及脏腑及经脉诸多。
病理因素：寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。
病理性质：寒热虚实
一、诊断依据
1．凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。
病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；
病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。
2．注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。
涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；
膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；
蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；
瘀血腹痛常有外伤或手术史；
少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。
3，根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状，鉴别何腑受病，明确病理性质。
二、病证鉴别
1．腹痛与胃痛
胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现。
胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心，嗳气等胃病见症。
腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。
2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状
腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的一个症状。
3．腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；
外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。
妇科腹痛多在小腹，与经、带，胎、产有关。
三、相关检查
血常规；
血、尿淀粉酶；
电子胃镜、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线(全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视等) 、腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变；
胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。
一、辨证要点
1、辨腹痛性质
寒痛:寒主收引，寒气所客，腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减；
热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，喜冷饮，得凉痛减；
气滞痛：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻；
血瘀痛：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦黯者，口唇色紫；
伤食痛：多因饮食太过，或食积不化，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，嗳腐酸臭，痛甚欲便，便后痛减；
实痛：暴痛多实，伴腹胀，饱则痛，呕逆，拒按等；
虚痛：久痛多虚，痛势绵绵不休，饥则痛，喜揉喜按。
2．辨腹痛部位
胁腹、少腹痛多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。
少腹痛：腹痛偏在少腹，或左或右，或两侧均痛，多属肝经症状。少腹痛偏于右侧，按之更剧，常欲蜷足而卧，发热、恶心、大便欲解不利，为“肠痈”证。
少腹近脐左右痛，按之有长形结块(按之大者如臂、如黄瓜、小者如指)，劲如弓弦，往往牵及胁下，名为“痃癖”。
脐腹痛：肠内绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，烦躁闷乱，严重者面色青惨，四肢逆冷，头汗出，脉沉伏，名为“干霍乱”。
腹痛时止，痛时剧烈难忍，或吐青黄绿水，或吐出蛔虫，痛止又饮食如常，为“虫积痛”，多见于小儿。
腹中拘挛，绕脐疼痛，冷汗出，怯寒肢冷，脉沉紧者，名为“寒疝”。
小腹痛：小腹痛偏在脐下，痛时拘急结聚硬满；小便自利，甚至发狂，为下焦蓄血。热结膀胱，小便不利，小腹阵阵急痛为“淋证”。
二、治疗原则
治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。
实证，重在祛邪疏导；
虚痛，温中补虚，益气养血，不可妄攻。
久痛，久痛入络，绵绵不愈，属“血瘀”。可采取辛润活血通络之法。
如《医学真传》说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之条达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”
三、证治分类
1、寒邪内阻证
腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便稀溏或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。
治法：散寒温里，理气止痛。
方药：良附丸合正气天香散加减。良附丸温里散寒，正气天香散理气温中，两者合用共凑散寒止痛之效，适用于治疗寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减的证候。
常用药：高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。
如寒重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者，可加入附子、肉桂辛热通阳，散寒止痛；若少腹拘急冷痛，属肝经寒凝气滞者，可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒；腹中冷痛，兼见便秘，加附子、大黄以温通腑气；若夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，身重，倦怠，舌苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏，以温中散寒，化湿运脾。
2，湿热壅滞证
腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。
治法：泄热通腑，行气导滞。
方药：大承气汤加减。本方具有软坚润燥、破结除满、荡涤肠胃的功能，适用腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出的腹痛。
常用药：大黄攻下燥屎；芒硝咸寒泻热，软坚散结；厚朴、枳实导滞消痞。
若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩等；若痛引两胁，可加郁金、柴胡；如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解。
3．饮食积滞证
脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。
治法：消食导滞，理气止痛。
方药：枳实导滞丸加减。本方有消积导滞、清热祛湿的作用，适用于嗳腐吞酸，恶食呕恶，腹痛胀满之证。
常用药：大黄、枳实，神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾助运。
腹满胀痛者，加厚朴、木香行气消胀；兼大便稀溏，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕；如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸。
肝郁气滞证
腹痛胀满，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。
若气滞较重，胸肋胀痛者，加川楝子、郁金；若痛引少腹、睾丸者，加橘核，荔枝核、川楝子；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散；肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子、川楝子清肝泄热。
5．瘀血内停证
腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩
证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。
治法：活血化瘀，和络止痛。 ；
方药：少腹逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效，适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。
常用药：桃仁、红花、牛膝祛瘀活血；当归、川芎、赤芍、甘草养血和营；延胡索、蒲黄、五灵脂化瘀止痛；香附、乌药、青皮行气活血。
若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、没药，三七；瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行；若兼有寒象，腹痛喜温，可加小茴香、干姜、肉桂温经止痛；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。
6．中虚脏寒证
腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色不华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养
治法：温中补虚，缓急止痛。
方药：小建中汤加减。本方具有温中补虚、缓急止痛的功能，可用于治疗形寒肢冷、喜温喜按、腹部隐痛之证。
常用药：桂枝、干姜，附子温阳散寒；芍药、炙甘草缓急止痛；党参、白术益气补中；饴糖、大枣甘温补中。
若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。若腹中攻痛不止，可加吴茱萸、乌药、川椒温里止痛；如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加胡芦巴、荜澄茄温肾散寒且止痛；如血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少， 自汗者，酌加当归、黄芪调补气血。
预防调护
1、适寒温，避免外邪入侵。
2、慎饮食，以免损伤脾胃元气。腹痛多与饮食失调不关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食物，少食过于辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。
3、调情志，保持心情愉快，避免不良精神刺激。 腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息，进食易消化、富有营养的饮食。虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。
注意患者的面色、腹痛部位、性质，程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈，拒按、冷汗淋漓、四肢不温，呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。
结 语
腹痛是临床常病证之一，可由多种病因引起，以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机，以寒热虚实为辨证纲领。病程中病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹。如寒痛缠绵发作，可以郁而化热；热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证；实痛治不及时，或治疗不当， 日久饮食少进，化源不足，则实证可转化为虚证。
辩虚实寒热、在气在血、属何脏腑
腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。临床应根据不同证候，分辨寒热的轻重，虚实的多少，气血的深浅辩证施治。
以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遣方用药。
临证备要
l，灵活运用温通之法治疗腹痛。温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其它药物，藉能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。辛温辛热药的主要作用，在于温运脏腑、驱除里寒，促进气血流畅，燥湿通络，但纯用辛热之品如四逆汤，仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，因此，温通法每需与它药使用。
1、与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，温中与理气相辅相成，用于寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。
2、与养阴补血药相合，刚柔相济，也可发挥温通止痛作用，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用，均属此类配伍方法。
3、与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香，干姜，肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。
4、与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。
5、与甘缓药同用，常用甘草、大枣、饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥温热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而不碍邪，这也是刚柔相济的配伍法。
2．运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。清热通腑法是以清热解毒药(如银花、黄连、黄芩等)与通腑药(如大黄、虎杖、枳实、芒硝等)结合，现代医学用来治疗急慢性胰腺炎、肠梗阻、胆囊炎、阑尾炎的内科保守治疗。
清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泻热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结，积滞外泄，其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。本法应用，中病即止，不可过用，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。
3．虫证引起的腹痛。蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛，发作时先安蛔，再驱蛔；未果，再安蛔，再驱蛔；不宜连续驱蛔；病久气血亏虚，先扶正，后驱邪。
小结
腹痛的概念：腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。
腹痛的病因：外感时邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚 ——气机郁滞、脉络痹阻或经脉失养。
病机：腹中脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或气血失养，不荣则痛。病性不外寒热虚实四端，病位在气在血，在脏在腑。病理性质多属虚实夹杂，寒热虚实往往互为因果，互相转化。
腹痛的诊察要点：
腹痛的辩证要点：1、辩腹痛的性质：辩腹痛的寒热虚实、在气在血、脏腑病位。
治疗原则：以“通”字立法。
腹痛各型的治疗：
寒凝腹痛：温中散寒，良附丸合正气天香散
热壅腹痛：泄热通腑，承气汤加减
食滞腹痛：消食导滞，保和丸或枳实导滞丸
气滞腹痛：疏肝理气，柴胡疏肝散
血瘀腹痛：活血化瘀，少腹逐瘀汤
虚寒腹痛：温中补虚，缓急止痛，小建中汤