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He Yanjin，Liu Lin，Zhao Huifen，et al.
Department of Ophthalmology，The2nd Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin300211.
【Abstract】 Objective By studying the anatomical structure that can be identified on computed tomography，to show the clinical value of the evaluation of orbital diseases，the choice of proper treatment and the surgical pathway.Methods The normal-side orbital computed tomography（CT）of106lateral orbital disease patients were recruited ranˉdomly，to analyse the anatomical structures，and unveil the orbital imaging anatomy character.Results Apart from100%of delineating of the four rectus muscles，optic nerve and lacrinal gland，CT was able to depict not only about50%of oblique muscle，superior ophthalmic vein，ophthalmic artery and the trochlea，but also musculotendinous ring，aterior ethˉmoidal artery，posterior ethmoidal artery，medial and lateral long posterior ciliar artery，central retinal artery，inferior ophˉthalmic vein，supraorbital nerve，lacrimal sac，nasolacimal duct etc.At the lateral side of the optic nerve，the ophthalmic artery was showed，and it run with the optic nerve approxmiately10mm，then crossed over the optic nerve to its medial side，where the operation objects to injure the ophthalmic artery or central retinal artery.But some crossed from the medial side to the lateral side of the optic nerve.The image of inferior rectus muscle seemed like smooth spheroid from backward to forward，which tended to misdiagnose as tumor.Conclusion Computed tomography can provide reliable evidence for orbital anotomy，while the showing rate can also be affected by scanning technical parameters，scanning level and plane.
Key words orbit computed tomography（CT） imaging anatomy
眼眶CT成像技术在眼眶病的诊断中居于很重要的位置，对眼眶占位性病变其显示率为100%，目前已成为常规检查方法之一。但由于眼眶组织结构的特点，检查时技术参数与头颅或全身尚有区别;另外眼眶解剖结构复杂，其断层影像解剖特点的揭示，对分析诊断眼眶病，以及选择正确的治疗方法和手术路径具有临床价值。故本文随机选择我院诊治的眼眶病患者的CT图像，106例正常一侧眼眶的影像表现，进行观察分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从本院随机选择病例106例单侧眼眶病病例的正常一侧眼眶。男50例，女56例。左眶52只，右眶54只。年龄最小10岁，最大83岁，平均35岁。
1.2 CT参数 水平扫描，层厚3～5mm。电压120～140kV，多为130kV（57%），电流65～300mA，半数为100mA（50%），窗宽200～400。
1.3 观察眼眶结构 观察5～10个层面像，分为3部分，上部为眼球以上层面，约2层面;中部为眼球水平，约4～5层面;下部为眼球以下各层面，约2层面。
1.4 观察组织结构 （1）肌肉:包括内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌、提上睑肌、腱环;（2）血管:包括眼动脉、视网膜中央动脉、内外睫状后长动脉、筛前动脉、筛后动脉、眼上静脉、眼下静脉、涡静脉;（3）神经组织:视神经、眶上神经、鼻睫神经;（4）其它结构:滑车、泪囊、鼻泪管、睫状神经节。
2 结果
2.1 不同组织结构的显示率 （1）眼外肌显示:内直肌、外直肌、上直肌、下直肌各106例（100%）;上斜肌54例，（51%），第2腹显示多于第1腹;下斜肌13例;提上睑肌4例;肌腱环6例。（2）眶内血管显示:眼上静脉45例（42%），眼动脉48例（45%），外侧睫状后长动脉6例，内侧睫状后长动脉11例，筛前动脉8例，筛后动脉5例，涡静脉2例，眼动脉肌支2例，视网膜中央动脉4例，眼下静脉1例。（3）神经组织显示:视神经106例（100%），眶上神经3例，鼻睫状神经1例，睫状神经节1例。（4）其它组织显示:泪腺106例（100%），滑车43例（41%），其中骨性滑车11例（10%），泪囊14例，鼻泪管6例。
2.2 从眶上向下不同层面所显示的组织结构 （1） 上直肌与提上睑肌同时显示，并有重叠。（2）上斜肌第2腹、滑车、泪腺、眼上静脉、眼球上方小部分。（3）有眼球层面，上斜肌第1腹、筛前动脉、视神经后段、眼动脉。（4）眼球水平最大径，内直肌、外直肌、眶尖见肌腱环、视神经、眼动脉。眼动脉自视神经孔前缘至越过视神为10～12mm。还可见筛后动脉、泪腺、肌支动脉、内外侧睫状后长动脉。（5）内外直肌、视神经前部或全长、泪腺。（6）眼球壁一部分，后部见下直肌，有的可见眼下静脉，泪囊和鼻泪管开口至鼻道。（7）有些可见下直肌或下斜肌及鼻泪管。
2.3 各种组织的形态特征 （1）眼外肌:内直肌位于眶中段，眶内壁外侧，呈梭形，长35～45mm，厚1～3mm。外直肌与内直肌同时显示，位于眶外壁内侧，与外壁之间很少脂肪组织，呈梭形，长40～45mm，厚度较内直肌稍薄。上直肌位于眶上部，单纯显示上直肌呈等宽的条状，当与提上睑肌重叠时，靠眶缘一侧略呈扇形。上斜肌第1腹在内直肌层面上一层面为薄条状，贴近眶内壁走行，止于滑车。第2腹出现在最高一层面，与滑车同时显示，呈楔状，尖位于滑车，斜向后外增宽。下直肌位于眶下部，可显示两个层面，显示为自眶后向前的前部孤立的椭圆形，边界清楚。下斜肌位于下直肌下一层面，眼球壁仅存少许或无眼球层，自眶缘内侧斜向后外，呈斜条状，边界不清。（2）眶内血管:眼上静脉位于视神经上一层面，上直肌下一层面，或仅见于上直肌后部 分。眼上静脉自其外侧斜向内前，至眼球后内侧。眼动脉可在眼眶中部显示，与视神经同层面，自眶尖视神经外侧出现，少部分位于视神经内侧（3例），与视神经并行约10mm左右，呈膝状或钩状越过视神经，出现在视神经对侧，有些可见分支。视网膜中央动脉的显示在眼动脉位于视神经内侧后，出现分支，并进入视神经，见视神经内有血管影。筛前动脉与上斜肌同一层面出现多位于第1腹层面。于前组筛窦和后组筛窦之间进入鼻，此处眶内壁有一骨凹陷。筛后动脉于后组筛窦与蝶窦之间进入鼻，此处骨凹陷不甚明显。内侧睫状后长动脉和外侧睫状后长动脉在眼眶中部视神经层面显示，较清晰时可见视神经两侧平行各有一血管影，有些则显示为在视神经层面、眼球后极两侧各有一小突出影。（3）其他组织:泪腺自眼眶中部眼球最大径层面，可见眶外壁近眶缘处高密度影，为一小条状稍弯曲向内，向上各层均显示，逐渐此影宽度增加，在眶上部层面表现为近似半月形影。滑车见于眶上部第2个层面，眶内侧见一突起高密度，约1/4为骨性密度，突向眶内一侧，见上斜肌第2腹自此后行。泪囊见于眶下方层面，下直肌偏下水平，泪囊为一倒梯形，密度高，其中可见空气影。鼻泪管为自泪囊处眶壁骨的缺孔，泪囊与之相连，并开口于鼻道。
3 讨论
由于眼眶体积小，组织内容多，结构复杂并互相重叠，有许多重要的神经血管。影像学显示和观察对明确眼眶病病变位置与周围结构的关系以及正确诊断其组织来源、确定手术路径具有临床应用价值。
3.1 CT扫描条件 CT扫描自临床应用以来，已常规应用于眼眶病的检查，其病变显示率达100%。但观察各地患者所带CT影像片，由于所用技术参数不同，而影像表现有所不同，有些会影响诊断。本组病例见CT水平扫描眼眶成像目前对扫描基线无统一规定，一般认为以眦-耳线（OM线）应用较多。显示视神经管以眶下缘-外耳道上缘（RBL线）为好，可重复使用检查视神经管改变。CT层厚以3mm，无间隔或小间隔为佳，显示眶内细微组织清晰，减少体积平均效应影响。电流对影像对比和组织边界清晰度影响较大，在130～150mA影像效果好。窗宽在200～400之间影像效果较好。有研究者认为眼眶冠状CT扫描比水平扫描更重要，本文尚未进行比较，有待继续观察。
3.2 各种组织的显示率及临床意义 （1）眼动脉是眶内重要血管结构，其显示率为45%，分支较多，走行迂曲，与视神经的毗邻关系复杂而密切。在眶尖，眼动脉位于视神经外侧，前行转向视神经上方，经过视神经，达视神经内侧，此点距视神经管前缘约10mm，再向前行并分出视网膜中央动脉等。但本文有部分病例眼动脉是自视神经内侧向前，越过视神经向外侧，其解剖学特异性应予以重视。眼眶肿瘤位于眶尖前10mm内者，在眼眶外、内、上方操作，对眼动脉危险性较大，内侧对视网膜中央动脉损伤机会最多，个别者外侧操作也有损伤的可能。眼动脉在视神经内侧前行中，分出视网膜中央动脉，在视神经内下进入视神经，此处操作易引起视网膜中央动脉断裂或痉挛，视力骤降。（2）眼上静脉起于内眦静脉，经视神经上方，上直肌下，向后外方经眶尖，达眶上裂。在眶内呈屈膝状，其增粗和密度明显增高，都是病理改变，常见于颈动脉海绵窦瘘、栓塞性静脉炎。（3）筛前、筛后动脉是眼动脉在向内上前行中的分支，两者可同时显示或仅显示筛前动脉，位于内直肌以上层面，出现在上斜肌水平，沿其内侧面前行。筛后动脉稍后上一些。在眶内壁减压术中，应注意两动脉，避免损伤时出血较多。（4）内侧、外侧睫状后长动脉。
3.3 组织形态特征及临床意义 （1）眶尖脂肪消失是一种病理改变。脂肪在CT显示为低密度，CT值在-20～-100Hu之间，其肌锥内显示率100%。眶 尖脂肪的观察一方面对病变性质的推测有一定价值，如炎性病变，肌锥内外脂肪及眶上裂区脂肪均可受累，表现为密度增高;肿瘤性病变表现为眶脂肪受压移位;恶性肿瘤表现为眶脂肪消失。另一方面可判定病变与视神经及眼外肌的关系。视神经与眼外肌周围有脂肪包绕，如果脂肪消失，则提示病变累及视神经或眼外肌，提示手术难度大，术后视力下降和眼球运动障碍发生率高。（2）眼外肌正常形态的误诊。下直肌在眶下方层面像形态为自眶后向前，前端为钝圆形，边界清。因水平扫描眶下壁与下直肌呈斜切断层，故表现为前部钝圆。除形状外，肿瘤性占位病变的密度较肌肉高。必要时行CT冠状扫描即可确诊。上直肌在眶上层面像表现为长方形，在上直肌肿大，尤其是肌腹肿大明显时，上方层面像表现为椭圆形，似良性肿瘤影像表现。结合临床，并行冠状扫描时可以鉴别。
总之，眼眶CT扫描成像对眼眶病的诊断及治疗方法的选择可提供可靠的依据，具有很多优点。CT扫描的技术参数、扫描基线及投照体位对眼眶组织的显示率有直接影响。同时，眼眶的影像解剖基础是影响诊断的关键，两者的结合可提高对眼眶病的诊断正确，提供适当的治疗方法依据，减少术后并发症，提高CT检查的临床价值。
作者单位:300211天津医科大学第二医院眼科