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影响白内障摘除人工晶体植入术后视力恢复的主要因素仍是手术源性散光 ［1］ 。超声乳化小切口白内障摘除的出现使术后散光显著减少，视力迅速恢复。但是，由于超声乳化仪设备昂贵，技术要求高，手术操作不当可引起角膜内皮功能失代偿等严重并发症 ［2］ ，难以在基层医院推广使用。为了解决传统白内障现代囊外摘除术大切口（10～12mm）所产生的术后严重角膜散光，尽快恢复视力，减少并发症的发生，我科自2001年起采用弦长6mm反眉状隧道式切口白内障摘除并囊袋内人工晶体植入的方法，取得良好的效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择老年性白内障患者335例393眼，其中男185例214眼，女150例179眼，年龄51～89岁，平均65.4岁。
1.2 手术方法 术前准备、麻醉及作结膜瓣等同白内障现代囊外摘除术常规。在右眼颞上，左眼鼻上方做一弦长6mm的反眉状巩膜半层切开，最前点距角膜缘后1.5mm，两端距角膜缘2～2.5mm处，用新月形刀向前潜行分离巩膜至透明角膜内1.5mm，用穿刺刀斜形穿刺角膜内口，前房内注入粘弹剂形成前房，开罐式或连续环形撕囊切开前囊膜，水分离及水分层，分离核周皮质至核游离，扩大角膜内口至6.5mm，将粘弹剂从核的边缘注入核的后方，使核的上部脱位至前房，用晶状体圈匙伸入核的后方托起核并娩出，灌注抽吸将皮质清除干净，囊袋内及前房内再注入粘弹剂，植入5.5mm或6mm直径的人工晶体于囊袋内，以BSS置换前房粘弹剂并形成前房，切口不予缝合，上方结膜瓣下注射庆大霉素2万U+地塞米松2mg覆盖巩膜伤口，单眼包扎。
2 结果
2.1 术后视力 术后视力<0.3者共8眼占2.04%，其中视神经萎缩3眼，术后视力为眼前指数;增殖性糖尿病性眼底病变3眼，2眼术后视力0.1，1眼0.2;老年性黄斑变性21眼，1眼术后视力0.1，1眼0.25。术后视力≥0.5共277眼占70.5%，术后1个月视力0.5以上者294眼占74.8%。
2.2 角膜曲率 术前平均角膜曲率:垂直径44.05D，水平径43.58D，散光0.47D，术后3天平均角膜曲率:垂直径44.59D，水平径43.01D，，散光1.58D，随访1个月平均角膜曲率:垂直径44.37D，水平径44.01D，散光0.36D。
2.3 术中合并症 后囊膜破裂2眼，1眼因水分离皮质不充分，套出晶体核时后囊膜破裂，另1眼于抽吸皮质时后囊膜破裂;下方虹膜根部断离1眼，为套核瞳孔过小，将下方虹膜连同托入前房的晶体核一起夹持套出时撕破;上方虹膜撕裂1眼，为术中上方虹膜未用粘弹剂压陷，套出晶体核时带出膨隆的上方虹膜至撕裂。
2.4 术后并发症 （1）初期60眼占15.3%角膜线状水肿，术后3天角膜恢复透明，水肿消失。（2）滤泡形成及浅前房:4眼术后滤泡形成，2眼未作处理术后1～2周滤泡消失;1眼行伤口缝合手术形成前房;1眼因晶体前囊膜碎片嵌顿切口隧道中，造成浅前房，清除囊膜碎片后前房恢复，术后情况良好。
3 讨论
白内障摘除人工晶体植入术是白内障患者复明的理想手术。然而，手术源性散光仍然是影响术后视力恢复的主要因素。已有研究表明术后散光与手术切口长度、形状、内外切口位置、缝合伤口的方式等诸多因素有关 ［3］ ，切口长度与术后角膜散光度大小成正比，手术切口越小，离角巩膜缘越远，术后产生散光越小。超声乳化小切口白内障摘除人工晶体植入术可显著减少手术源性散光，视力恢复快，但超声乳化系统价格昂贵，技术要求高，难以在基层医院普及。我科采用小切口无缝线治疗白内障技术也能取得与超声乳化相近的术后效果，本手术技术简单易掌握，所用设备低廉，不失为一种良好的白内障复明手段，现将手术要领体会介绍如下。
3.1 切口制作 将切口选在鼻上方或颞上方，目的是减少上直肌收缩时对切口的影响，切口更易于自行闭合，也便于操作。切口反眉状总弦长6mm，其中央最前点距角膜缘后1.5mm，两端距角膜缘2～2.5mm，太靠前巩膜隧道太短，不易保持前房适宜深度;太靠后会给手术操作带来困难。巩膜瓣的厚度以1/2为宜，太深易穿破眼球伤及睫状体，太浅巩膜隧道分离困难，易使巩膜瓣撕裂，术后易漏水。隧道前端应进入透明角膜区，以角膜缘无血管区内1.5mm为宜，这样，所形成的内瓣膜可起到活瓣作用，在眼内压的作用下，切口可以自然闭合。另外，内切口远离虹膜根部，内瓣膜对虹膜根部有阻挡及保护的作用，减少虹膜组织在手术中脱出及手术器械对其损伤，术后炎症反应轻。有资料表明造成角膜逆切口散光趋势可能性最大的是传统的弧形切口，反眉形切口的可能性最小。另外，反眉形切口的优点，在于其弦长较短，其两端离角膜缘较远，真正易引起散光的靠近角巩膜缘的部分不足6mm，同时该切口的形状、结构悬吊桥梁十分相似，切口两端对后唇有力悬吊作用，前后唇接触面较广的隧道式，创面复原性闭合，愈合快，从而有效的控制散光，尽早恢复视力。
3.2 取核技术 （1）挑核:用粘弹剂将右眼颞上方，左眼鼻上方虹膜压陷，拨开相应位置的前囊膜及虹 膜，在晶体核边缘将核挑起，并在核下注入粘弹剂使晶体核与核下晶体皮质和后囊膜分离，将核向上方旋转使核的上部脱位于前房，将上方虹膜用粘弹剂压陷，以防取核时虹膜脱出受损伤。（2）套核:用晶状体圈匙贴着晶体核下伸入核的下方将晶体核托入前房，轻轻将核拖出，拖出时尽量压切口下唇，避免核与角膜内皮接触，减少角膜内皮损伤。拖核时应注意有无夹持到下方虹膜，以防下方虹膜根部撕裂，尤其在术中瞳孔过小，晶体核已全托入前房情况下更应注意，此时最易夹持到下方虹膜。一般大部分的晶体核经水分层后，其直径在6～7mm之间，可顺利套出。部分晶体核过大或过硬过厚，一次不能完全套出，先取出部分碎裂的核后，将核推回前房，在核上与核下注入少许粘弹剂，保护角膜内皮及后囊膜，将核旋转，以最小直径重新将核套出。极个别需延长角膜切口取出。切匆硬性套核，以免引起角膜内皮损伤。
参考文献
1 刘奕志，李绍珍，人工晶体手术源性散光的术中控制.中华眼科杂志，1993，29（6）:323.
2 郑振优，邢健强，王康宏，等.白内障超声乳化摘出及折叠式人工晶体植入术后低视力原因分析.眼外伤职业眼病杂志，2002，22（1）:49.
3 高岩.人工晶体植入术后的屈光变化，中华眼科杂志，1990，26（3）:141.
作者单位:570100海南医学院附属医院眼科