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关键词 植入物
Clinical observation of intraorbital implantation of hydroxyapatite sphere in anophthalmos
Cao Li，Yang Jiandong，Wang Jiayu，et al.
Department of Ophthalmology，81Hospital of PLA，Nanjing210002
【Abstract】 Objective To observe the effect of secondary intraorbital implantation of hydroxyapatite（HA）sphere in anophthalmos.Methods The hydroxyapatite（HA）sphere was implanted into the eye socket in147patients after enuˉcleation of eyeball.Results Satisfactory results of the correction of anophthalmos and the movement of hydroxyapatite（HA）implants were obtained in all cases.Conclusion Secondary intraorbital implantation of hydroxyapatite（HA）spheres is the most effective method for correction of anophthalmos after enucleation of eyeball.The appropriate size of HA sphere and exact suture of conjunctivas and fascia bulbi during operation are the effective method for prevention comˉplications after operation.
Key words orbit hydroxyapatite implant
由于多孔羟基磷灰石（HA）无毒性，生物相容性好，对宿主无致敏性，重量轻以及容易血管化等，现已在临床眼科中得到广泛的应用。我院自1996年4月～2003年4月共行羟基磷灰石义眼台眶内植入术351例，其中Ⅱ期眶内147例，随访时间1年以上，手术效果令人满意，现将Ⅱ期HA义眼台眶内植入147例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1996年4月～2003年4月在本科收治的Ⅱ期眶内植入羟基磷灰石义眼台患者147例，男77例，女70例，植入病例中主要有眼窝凹陷、上睑塌陷、下睑松弛、结膜囊狭窄、上睑下垂等症状。
1.2 羟基磷灰石义眼台的来源 选用国产及进口羟基磷灰石义眼台，义眼台为多孔白色球形，似珊瑚状结构，直径分别为16、18、20、22mm，孔径500μm，孔通率>95%，术中根据眼窝大小选用。
1.3 手术方法 常规消毒铺巾，开睑器开睑，局麻后沿水平方向剪开球结膜后，广泛分离筋膜至穹隆部，充分分离眶内的瘢痕组织，让患者健眼向上下左右4个方位运动。根据眼肌活动范围尽量找出4条直肌，个别直肌找不到，可在其方位做一大的筋膜瓣，将瓣组织沿肌锥顶端方向延长剪开，在直肌（或筋膜瓣）上端套环式缝合，止血钳夹住缝线将4条直肌固定在4个方位;行眼内容摘除术后的病例，剪断视神经，尽量将巩膜壳展开，沿鼻上至颞下（或颞上至鼻下）剪开巩膜壳，去除视神经巩膜残端。钝性充分分离直肌与眼眶肌锥间腔隙。将HA义眼台置入眼眶肌锥腔间隙深处。4条直肌缝合
线与HA内穿入的1/0丝线固定结扎;或巩膜壳覆盖于义眼台前方，巩膜壳部分重叠，3/0丝线褥式缝合巩膜瓣。不带缝线的义眼台植入后，将4条直肌归位附着于义眼台后去除肌肉缝线，由于义眼台与肌肉摩擦力大，肌肉不会明显回缩。分层分离球结膜及筋膜组织，5/0丝线将眼球筋膜间断紧密缝合，球结膜连续缝合。对于合并浅下穹隆的病例，可同时或分次行下穹隆成形术。结膜囊狭窄、上睑下垂先做义眼台植入，术后半年可做结膜囊成形术或上睑下垂矫正术。术毕，结膜囊内置眼模，单眼绷带加压包扎5d。5d后拆除结膜缝线，仍配戴眼模，术后1个月取模定制义眼，部分患者于术后6个月义眼台钻孔置入钛钉。2 结果147例中138例（占93.88%）结膜创口愈合良好。有9例（占6.12%）出现并发症，其中出现义眼台暴露6例（占4.08%），6例义眼台暴露中有2例经点用贝复舒眼液后结膜创口渐自行愈合，4例需要手术修补。1例（占0.68%）义眼台位置异常需第2次手术行义眼台复位术。1例（占0.68%）出现结膜肉芽肿经手术切除肉芽肿后结膜创口愈合。1例（占0.68%）眼台大部分排出，后部1/5与眼眶组织粘连，手术取出义眼台，半年后再次植入新的义眼台，一期愈合。取出的眼台及周围组织送病理检查，报告为眼眶内炎性肉芽组织。经随访1年以上，所有患者眼窝饱满，所配带的义眼活动度15°以上，效果满意。
3 讨论
羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入是指在眼球摘除术或眼球内容摘除术中未植入义眼台，一段时间后才植入义眼台。眼球摘除或眼球内容摘除后，易出现眼窝凹陷、上睑塌陷、下睑松弛、结膜囊狭窄、上睑下垂等综合征。以前笔者用塑料眼台作为植入物，并发症较多。羟基磷灰石义眼台的主要成分是磷酸钙，是由特殊类型的珊瑚经理化处理而成，具有内联多孔的结构，与人类板层骨的结构相似，具有较好的生物相容性、机体亲和性和生物活性。在20世纪70年代，羟基磷灰石就作为骨的替代品应用于口腔颌面外科和整形外科。1989年羟基磷灰石义眼台作为埋藏型眶内植入物得到美国食品与药物管理局（FDA）批准，从此被广泛接受和采用 ［1］ 。羟基磷灰石义眼台植入眼眶内，其微孔道结构能允许眼眶纤维血管组织长进义眼台的微孔内，当其完全纤维血管化以后能与眶组织形成一体化，大大减少了义眼台脱出排斥和感染的危险性 ［2］ 。
经过一次手术以后，有些患者还接受过放射治疗，其眼眶解剖受到破坏、眶内容萎陷、眶脂肪丧失、眼外肌挛缩及纤维化、周围组织粘连和瘢痕形成，使Ⅱ期手术比Ⅰ期手术难度更大，术中不易分离眼外肌，这些因素均会影响手术的效果 ［3］ 。术中必须充 分分离直肌与眼眶肌锥间腔隙眶组织，增加了肌肉和神经损伤的可能性。在Ⅱ期手术中眼外肌的寻找是一个重要的步骤，眼外肌对于固定义眼台以及带动义眼的活动具有重要的作用，术中必须仔细寻找眼外肌。眶内组织充分分离是另一个重要的步骤，对于眶内的瘢痕组织必须彻底剪开，以使义眼台有足够的空间植入，否则会造成义眼台位置异常。羟基磷灰石义眼台Ⅱ期眶内植入的并发症以义眼台暴露为最常见的并发症，可发生于术后1周～6个月，如暴露范围直径<5mm者，可以通过观察，点用贝复舒眼液，绷带加压包扎，让其渐渐愈合，而>5mm者经过观察2周，结膜无生长迹象，则需要手术修补。笔者将羊膜双层覆盖于暴露的义眼台前表面，退后的结膜边缘修整后与羊膜以5/0丝线间断缝合，效果良好。6例义眼台暴露，笔者考虑一是分离不充分，扩大不足，植入义眼台后眶内压力大，眼台容易前突，从而使前部筋膜囊组织破裂;二是义眼台过大，过大的义眼台使眶内容积过大，增加张力，易使前部结膜组织裂开;三是筋膜囊组织缝合不紧密，抗张能力薄弱;在笔者手术后期注意这些情况，未出现此类病例。对于义眼台位置异常者可通过第2次手术行义眼台复位术，术后效果满意。1例义眼台取出，半年后再次植入新的义眼台，切口愈合良好，考虑第1次可能义眼台植入太浅。本组147例HA眶内植入术后眼窝饱满，与健眼对称，义眼活动度满意，有效地改善了患者术后的容貌。义眼台Ⅱ期眶内植入术手术过程不甚复杂，学习曲线短，手术效果显著，应以尽早为宜，尤其是儿童眼球摘除患者，以防影响眶骨的发育。为了减轻患者痛苦，提倡行Ⅰ期义眼台眶内植入术。
参考文献
1 Dutton JJ.Coralline hydroxyapatite as an ocular implant.Ophthalmology，1991，98（3）:370.
2 Shields CL，Shields JA，Eagle RC，et al.Histopathologic evidences of fiˉbro-vascular ingrowth four weeks after placement of the hydroxyapatite orbital implant.Am J Ophthalmol，1991，111（3）:363.
3 李建军.多孔羟基磷灰石眶内植入物的临床应用.国外医学·眼科学分册，1996，20（3）:163.
作者单位:210002江苏省南京市解放军81医院眼科