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Analysis of the technology of moving the starting point of reamer in laser in situ keratomileusis
Hu Xuebin，Jiang Ping，Fang Fang，et al.
The Central People's Hospital of Yichang，Hubei443003.
【Abstract】 Objective To study the excellency and insufficiency of the technology of changing the starting point of reamer moving to change the shape of corneal cap in laser in situ keratomileusis（LASIK）.To seek the better methods of shape of corneal caps and mend the microkeratome.Methods 429eyes were operated by the technology of LASIK.Results The technology had the maneuverability，and the corneal caps had the stronger stability.The complications of corneal cap were greatly reduced.Conclusion It could be generalized for the excellency of the technology，and the in-sufficiency might provide a new way to improve of the microkeratome.
Key words laser in situ keratomileusis regulary technology the starting point
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ ker-atomileusis，LASIK）为当前角膜屈光手术的主流术式。这项手术对设备和技术的要求比较高，对于各种并发症笔者也相当重视，其中与角膜瓣相关的并发症尤为突出。现结合笔者的手术经历，对进刀起点意外改变而形成的特殊角膜瓣进行分析、总结、发展和创新，形成了进刀起点调控技术应用于LASIK手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1999年8月开展LASIK治疗近视。采用美国Summit公司的3.5.1版本激光机和法国Moria公司的手动旋转式角膜板层刀（型号:LSK-CB）进行手术。2004年3～8月笔者随机选择符合手术条件的429眼在LASIK手术中应用进刀起点调控技术，男108例214眼，女109例215眼;平均年龄（23.9±5.1）岁。
1.2 进刀起点调控技术 在常规手术中，负压固定环吸住眼球，眼压达到预定要求，刀头套入负压固定环后，放置刀头到手术前预定位置，预定位置为起点处残留常规手术角膜瓣的20～40弧度，启动马达，匀速行进刀头至止刀器，取消负压，关闭马达，退刀，角膜瓣制作完毕。
1.3 进刀起点调控技术制作角膜瓣 见图1。
图1 进刀起点调控技术制作角膜瓣注:A点和B点之连线为板层刀的起始处，斜线之阴影部分为预期残留的常规角膜瓣部分。A点、B点和角膜瓣蒂部构成稳定的隐性三角
1.4 术中和术后观察 手术中重点观察角膜瓣的复位情况，包括复位的难易和角膜瓣的稳定性等。手术后随访观察术后1d、3d、10d、1个月，除常规检查外，重点检查为裂隙灯显微镜检查、电脑验光和角膜地形图。
2 结果
429眼中，410眼（95.57%）成功地使用了进刀起点调控技术;19眼（4.43%）因为起点预计偏前，预期残留的角膜瓣部分过小或没有，导致进刀起点调控技术失去作用或没有使用;无一例手术失败。成功使用进刀起点调控技术的病例，手术中角膜瓣复位极为容易，稳定性好，无角膜瓣移位现象。与角膜瓣相关的并发症:无“卡刀”现象;走刀不畅2眼（0.47%）;角膜瓣制作过薄1眼（0.23%）;术后早期角膜瓣移位和皱褶1眼（0.23%）;无游离角膜瓣、瓣破裂和瓣溶解等严重并发症。角膜瓣起始处无一例角膜血管翳出血;8眼（1.86%）有效避开起点附近的角膜斑痕。
3 讨论
3.1 成功使用进刀起点调控技术的病例 在手术中发现，这种特殊的角膜瓣，在A点和B点处角膜瓣与角膜基质床的嵌合关系，使角膜瓣复位极为容易。角膜瓣边缘与角膜基质床边缘的裂隙也容易对比观察，对位不良容易发现，可及时得到调整;再者，蒂部、A嵌合点和B嵌合点构成一个稳定的隐性三角。而且，不论蒂部位于鼻侧还是上方，这种三角形的稳定性都可以发挥作用，上方和鼻侧蒂本身具有的良好预测性和稳定性 ［1，2］ 得到进一步加强。此外，A嵌合点和B嵌合点还可以作为复位标志，可省去传统的复位标记法。如角膜标记器刻痕标记、手术记号笔标记 ［3］ 、T字划痕 ［4］ 等。同时，这种特殊的角膜瓣是以传统的理想角膜瓣标准 ［3］ 为基础，并不相互冲突。
3.2 手术中进刀起点调控技术的使用 可以有效避开起点附近的角膜血管翳，减少出血，手术更加顺畅 ［5］ ;也可以有效避开起点附近的角膜斑痕，减少其对刀片锋利程度的影响和减轻手术后角膜瓣的愈合反应;还可以缩短走刀进程，避开开睑器阻挡，刀头推进更顺畅。以上因素都对减少角膜瓣的并发症有着积极的作用，特别是在小角膜、小睑裂、眶骨高而眼球相对凹陷的病例中表现的更为明显。另外，与李培高等的研究 ［6］ 比较角膜瓣相关的并发症也明显减少。
3.3 LASIK手术对上皮下的角膜神经的损伤可以 引发干眼症 ［7］ 这种特殊的角膜瓣减少了角膜损伤的面积，进而减少了对角膜上皮下神经的损伤，有利于减少干眼症的发生。再者，LASIK术后引起干眼症和角膜神经走行的关系密切 ［8］ 和角膜瓣上方蒂术后干眼症发生率高于鼻侧蒂 ［9］ 。而笔者的临床资料均为上方蒂，这是因为笔者使用的法国Moria公司的手动旋转式角膜板层刀的起点设计不利于进刀起点调控技术应用于鼻侧蒂，而且，目前蒂部和A、B两点构成的隐性三角结构为不规则锐角三角形。所以以鼻侧蒂为顶点和A、B两点构成的隐性等腰三角形结构似乎更加稳定，更为合理。如果能对板层刀的起点加以调整和直接改变负压固定环底部的形状，直接形成以鼻侧蒂为顶点和A、B两点构成隐性等腰三角结构的特殊角膜瓣，从而可以取代进刀起点调控技术，也免去了手术者的技术把握。我们期待着这种思路能对板层刀的改进有一定的积极作用。
3.4 进刀起点调控技术的技术要求和技巧掌握 进刀起点处的确定，切不可盲目在患者眼球上试验。可在手术前将刀头套入负压固定环中，翻转过来，多次空刀运行，观察固定环底部的刀头滑行状况，找到起点后，再翻转过来，在固定环正面做好标记。预期残留的常规角膜瓣部分，可因为使用固定环的型号和实际角膜瓣的大小而有不同。从临床资料中分析认为残留部分20～40弧度最佳，预留处角膜瓣最短直径≥7.0mm为安全范围（激光切削直径为6.0mm时）。技巧掌握:初学时，要确定起刀位置，预留处弧度从小到大，找到最佳弧度范围，切不可操之过急。牢记预留弧度过大，激光切削直径不足，会导致手术失败，而且再次手术易形成夹层或多层角膜瓣 ［10］ ，降低手术后的视觉质量。马达启动后，停顿2s左右，再匀速推进，速度不要过快，这样可以避免起点处的空刀滑行致使预留处弧度过大。初学手术者或患者过度紧张者慎重使用。
参考文献
1 Gimbel HV，Van Westenbrugge JA，Penne EE，et al.Simultaneous bi-lateral laser in situ keratomileusis:safety and efficacy.Ophthalmology，1999，106（8）:1461.
2 杨斌，林小铭，王铮，等.准分子激光原位角膜磨镶术创面愈合机制的免疫组化实验.中山医科大学学报，2001，22（5）:358.
3 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社，2000，132-135.
4 张悦.LASIK中角膜划痕的改进.医学科技，2002，（1）:13-14.5 刘汉强，张慧，马长荣.LASIK中角膜血管翳的出血位置分析.眼视光学杂志，2002，4（3）:148-149.
6 李培高，张宪敏，王伟，等.与角膜瓣有关的LASIK并发症的预防及处理.眼视光学杂志，2002，4（2）:90-91.
7 CherylGuttman.干眼症会降低患者LASIK术后的积极性.眼科时讯，2002，（2）:20.
8 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.北京:人民卫生出版社，2000，13.
9 李凯，王育良，王跃静.LASIK角膜瓣蒂位置对术后干眼症发病率的影响.眼科，2003，12（6）:330-332.
10 胡学斌，江萍，王静，等.再次准分子激光原位角膜磨镶术中夹层或多层角膜瓣分析.眼视光学杂志，2004，6（2）:84-86.
作者单位:443003湖北省宜昌市中心人民医院