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1 病历资料
例1，男，65岁，因左眼外伤后眼痛、视力下降半个月于2004年6月21日入院。该患者入院前半个月干活时左眼不慎被溅起的石子伤，伤后左眼痛;异物感，自行滴用消炎眼药水（具体不详），上述症状无好转，之后又出现视力下降，伴头痛、无恶心、呕吐，为彻底诊治入我院。查体:视力:右0.9，左指数/50cm，左眼睑红肿，结膜混合性充血，角膜中央大面积混浊，后弹力层皱褶，鼻侧角膜可见白色纵椭圆形溃疡，面积约4cm×5cm，溃疡中央已破溃，虹膜部分脱出、嵌顿，前房积脓，液平约2mm，瞳孔不大、变形，向鼻侧移位，以后结构窥不清。眼CT检查排除眼内异物。临床诊断:左眼角膜溃疡穿孔、球内容物脱出。入院当天即行左眼角膜溃疡处结膜覆盖术，并给予降眼压、抗炎、散瞳、对症治疗，术后前房积脓有所减轻，但溃疡处虹膜脱出较前加重，经全科会诊，考虑行角膜移植术，但患者家庭经济困难，无法承受角膜移植术的费用，故决定用巩膜移植术治疗。手术在局麻下进行。左眼常规消毒，0.4%倍诺喜点眼3次（每次1滴，每隔5min1次），取2%利多卡因1ml行局部结膜下及Tenon囊下浸润麻醉。清理角膜溃疡及周围坏死组织，见创口已达鼻侧角巩膜缘，脱出的虹膜上可见新生血管及炎性坏死组织，且还纳困难。清理虹膜上的坏死组织，避开新生血管将此部分虹膜做弧形切口，将虹膜切口的鼻侧端铺在鼻侧角膜创缘上起引流作用。玻璃酸钠0.02ml注入前房，取一处理好的异体巩膜，厚度与创缘处角膜厚度一致，一端修剪为弧形，用进口10-0丝线与角膜创缘连续缝合;另一端修剪为矩形，大小约0.6cm×1.0cm，用6-0丝线以间断缝合的方式固定在鼻侧巩膜上;中间加缝一针使之固定在角巩膜创缘上。将鼻侧球结膜牵拉、松解，覆盖并固定异体巩膜瓣上。术后给予抗炎、对症治疗，角膜炎症明显减轻，中央混浊逐渐消失，术后第6天，视力:左0.1，患者出院。出院后患者继续用点必殊眼液、贝复舒眼药水点眼，每日4～6次，并逐渐减量。术后1个月来院复查，视力:左0.3，左眼球结膜轻度充血，巩膜移植片较前变薄，表面已有新生血管爬行，外覆结膜，缝线已松解，部分脱落，角膜透明，KP（-）Ty（+），瞳孔变形，向鼻侧移位，光反射（+）。眼压Tn。给予拆除角膜及球结膜缝线。术后2个月复诊，视力:左0.5，左眼球结膜稍充血，巩膜移植片愈合好，表面已有较多新生血管爬行，外覆结膜，角膜透明，KP（-）Ty（-），瞳孔变形，向鼻侧移位，光反射（+）。眼压Tn。术后5个月，视力恢复为0.8。见图1，图2。
例2，男，58岁，因发现右眼鱼肉样物2年，角巩膜缘肿物1年于2004年8月16日入院。该患者于2年前即发现右眼鼻侧鱼肉样物，并逐渐长大向角膜侵入，未在意。1年前无意中发现右眼角膜鼻侧缘上长有肿物，肿物发白，约0.2mm×0.3mm大小，略突出于角膜表面，与右眼鱼肉样物相连。肿物逐渐增大，偶伴眼红，并出现右眼异物感，为彻底诊治入我院治疗。入院时查体:视力:右1.0，右眼内眦部至角膜缘1∶00～4∶00方位球结膜充血、肥厚，结膜下可见翼状组织增生，向鼻侧角膜侵入约3mm，上方角巩膜缘近2点位可见3mm×4mm×1mm白色肿物，表面不平，有血管爬行，与翼状增生组织相连。余角膜区透明，瞳孔大小形态正常，光反射灵敏。临床诊断:右眼角巩膜缘肿物（性质待查）、右眼翼状胬肉。于8月18日在局麻下行右眼角巩膜缘肿物及翼状胬肉切除、异体板层巩膜移植术。术眼常规消毒后，0.4%倍诺喜点眼3次（每次1滴，每隔5min1次），取2%利多卡因1ml行鼻侧结膜下浸润麻醉。距鼻侧角膜缘1mm处做平行于角膜缘的结膜切口约6mm，分离结膜后暴露翼状胬肉体部，进一步将胬肉与巩膜分离，并在根部剪断，逆向分离至角膜缘，烧灼止血，距角膜缘肿物0.5mm的角膜上垂直切开角膜，厚度约为1/3角膜厚度，连同肿物一起板层分离到巩膜后然后剪断，植入已备好的3.0mm×6.0mm大小巩膜植片（厚度约为1/3角膜厚度），结节缝合在创面上，上下分离结膜拉拢缝合并覆盖在移植的巩膜上，术毕。术后给予抗炎、止血及对症治疗。病理报告:（右眼角膜）假上皮瘤样增生伴不典型增生，基底部组织明显变性。术后第7天，拆除结膜缝线后出院。术后1个月复查见巩膜移植片固定好，表面已有新生血管爬行，部分露出缝线给予拆除。术后3个月巩膜移植片固定好，与邻近组织融合，表面见新生血管，局部未见复发。
2 讨论
角膜周边性疾病如角膜重症炎症甚至角膜瘘、角膜变性、角膜肿瘤、翼状胬肉、碱烧伤，国内已采用角膜或角巩膜移植术，并取得成功的经验。角膜移植术对于大多数未设眼库的地区，角膜来源缺乏，而且很多患者经济能力有限，不能承受角膜移植的费用。角巩膜移植术中角巩膜取材范围相对较窄，保存条件相对较高，我院未采用。另外据文献报道同侧自体巩膜移植治疗角膜瘘 ［1］ 效果较好。例1患者角膜较薄，眼内炎症较重，例2患者拒绝行自体巩膜移植;同时有后巩膜加固术的治疗体会及实验证明异体巩膜组织是可以很快与受体巩膜组织愈着，且移植的异体巩膜组织不发生明显的排斥反应 ［2］ ，所以上述2例患者我院均采用异体巩膜移植的方法。异体巩膜的制作、保存方法及术前准备:一般多来自严重眼外伤、绝对期青光眼摘除的眼球，去除角膜、筋膜及葡萄膜组织，巩膜组织在无菌生理盐水中充分洗净揩干，放入75%酒精中浸泡灭菌，24h后置入95%酒精中常温保存。手术前取出相应大小的巩膜组织，置于0.9%无菌生理盐水500ml中浸泡并反复震荡约30min，使组织中的酒精析出，这时巩膜变软;然后用无菌生理盐水反复冲洗3次;置入庆大霉素4万u，地塞米松5mg等量配比液中浸泡20min后备用。术中视植床范围及深度对巩膜片进行修剪后缝合。巩膜中含有丰富的弹力纤维和胶原纤维，但内含血管少，愈合慢，故巩膜缝线不宜过早拆除，一般以缝线松脱为宜。表面用球结膜覆盖，改善局部血运，有利于植片成活。周边性的角膜疾病进行异体巩膜移植，一方面供体来源容易获得，易于保存，价格便宜，另一方面不影响患者的中心视力，值得在基层医院及没有条件设眼库的地区推广使用。（本文图片见附页2）
参考文献
1 王滨生，丁继国，李玉华，等.同侧自体巩膜移植治疗角膜瘘.伤残医学杂志，1996，4:4.
2 谢立信，董晓光，胡隆基，等.巩膜移植术的应用基础研究.眼外伤职业眼病杂志，1997，19:5.
作者单位:132011吉林省北华大学附属医院眼科