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在我国，眼表疾病以化学烧伤、热灼伤占的比例最大，而且致盲率最高，其中碱烧伤预后最差。在急症处理之后，对于并发症的治疗是现代眼科领域内棘手问题之一。近年来眼表重建术的研究，使以往难以治愈的眼表疾病取得了突破性进展。羊膜移植术（AMT）应用的实验研究和临床报道显示了该技术的优越性。我院自2000年初应用AMT技术对10例严重角膜碱烧伤患者，根据不同病情施行新鲜羊膜和保存羊膜材料移植治疗。随访4～10个月，获得较好的疗效。现将临床治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10例眼表碱烧伤住院患者，其中6例为早、中期Ⅲ级损伤，4例为晚期Ⅱ～Ⅲ级损伤，均为眼表损伤，无眼内并发症。全部为男性。年龄11～46岁，平均26岁。术前检查视力:手动/眼前3眼，指数0.05者6眼，0.2者1眼。6例早期烧伤患者，眼部反应性炎症，持续性角膜上皮缺损，部分角膜基质溶解，合并睑球粘连3例。4例晚期病例，全部角膜血管化瘢痕，裂隙灯下可见角膜薄厚不均，合并不同程度睑球粘连。眼表上皮细胞角化，Schirmer<10mm，均表现为干眼症，其中2例结膜面肉芽增生。
1.2 手术方法
1.2.1 材料 从剖腹产的人胎盘剥取羊膜。母体血清中不含HIV、乙肝和丙肝抗原。在无菌程序下用生理盐水冲洗干净后，分离羊膜祛除绒毛膜组织，分别用1∶1000妥布霉素、0.2%两性霉素B、0.3%氧氟沙星溶液浸泡5～10min。将羊膜上皮面向上置于无菌手术面膜纸上铺平待用，或将其剪成30mm×30mm放入纯甘油中，4℃冰箱内保存。
1.2.2 手术要点 （1）在显微镜下用刀片将眼表坏死组织或角膜瘢痕及新生血管等变性组织彻底清理干净，角巩膜周围变白的球结膜组织亦应全部清除，并充分止血。（2）用同形等大羊膜覆盖角膜及清创后暴露的全周巩膜，8-0可吸收线间断缝合。经过创面的浅层巩膜，缝合固定羊膜，使其展平，并与全周未坏死的结膜创缘相接。结膜创缘压盖羊膜组织1.5mm，用10-0线缝合。对早期烧伤病例采用新鲜羊膜，晚期则采用保存羊膜。（3）羊膜移植重建全结膜眼表用新鲜材料。其表面的上皮细胞可在被修复的眼表面继续存活一个相当长的时期。为使术后结膜囊重建，应作下穹隆牵引线或植入PMMA模型，以确保穹隆形成。（4）术后处理，口服地塞米松0.75mg，每日4次，3～5d递减。术后每日换药，5d后开始放点药，包括点必殊、0.3%氧氟沙星、BFGF滴眼液。根据病情需要结膜下注射地塞米松3mg。新鲜羊膜移植术后点0.5%环孢霉素A1～2个月。
2 结果
10例羊膜移植术后全部成活，眼表出现快速上皮化（2～4周内）。新鲜与保存羊膜愈合时间及上皮化程度差异无显著性。羊膜能够作为角膜缘周边部基底膜，抑制新生血管形成。防止睑球粘连及结膜角膜上皮角化，避免干眼症发生。烧伤后期病例睑球粘连被解除，无复发迹象。Schirmer试验均有增加，平均增加2mm。眼表变得光滑湿润。新生血管大部分消失。在平均随访的7.3个月内，10眼中有7例（70%）表面视力有不同程度的提高，最好的1例由0.2～0.8，提高1～2行者3例，由手动增至近0.1者3例，视力无改善者3例。无视力下降者。随访期间2例陈旧性碱烧伤者术后8周新生血管复出，但较术前明显减少而短浅。为提高视力随后施行角膜移植术。
3 讨论
AMT重建眼表面已成为一项新技术在国内外已逐渐应用于临床。本文对重度眼表碱烧伤活动期和静止期应用新鲜和保存羊膜材料实施AMT治疗，临床初步显示新鲜羊膜材料重建活动期眼表碱烧伤的可行性。可促进眼表上皮快速愈合，防止持续性上皮缺损和角膜基质坏死发生。抑制新生血管形成，避免睑球粘连。最早由De Rotth ［1］ （1940）将新鲜活体胎膜（羊膜连同绒毛膜）移植到眼球表面，6例病人仅1例成功。考虑这种新鲜胎膜组织内含有大量异体抗原，术后不可避免出现免疫排斥反应，可能是导致失败的主要原因之一。目前已证实 ［2］ ，改进取材及处理方法后新鲜羊膜和液氮保存羊膜，其表面的羊膜上皮细胞在宿主组织上存活一个相当长的时期。本文患者术后眼部0.5%环孢霉素A，未见感染及排斥发生，而且愈合速度及上皮化过程与保存羊膜移植术患者差异无显著性。AMT重建结膜表面，已有文献报道羊膜移植可在切除很大结膜病灶后，作为结膜的替代物来重建结膜表面 ［3，4］ 。只要基底植床不缺血，边界是正常的上皮和结膜基质，移植后羊膜即能成活。本组病例中，严重热烫伤后，广泛结膜坏死达上下穹隆顶部，新鲜羊膜移植成活。较传统的口唇黏膜和自家结膜移植有明显优势。口唇黏膜移植仅适用于缺损较少区域，并在移植后期黏膜脱落，创面仍出现粘连。自体结膜虽血运丰富，易存活，但材料来源受限。而羊膜获取容易，有较强的抗粘连作用和抗病原微生物功能。使用不受限制，成活率高，并能促进弯月形泪膜正常生理结构出现，防止干眼症发生。笔者将临床经验结合文献资料，讨论了AMT治疗结膜、角膜（包括活动期、静止期）眼表损害的疗效。结果表明:AMT促进上皮愈合、维持正常上皮表型、减轻炎症、减少血管化、防止瘢痕增生。对于浅表受累的部分角膜缘干细胞缺失，可独行AMT治疗即可。对于全部角膜缘干细胞缺失，需另行ALT（角膜干细胞移植加羊膜移植）或角膜移植术。
参考文献
1 De Roth A.Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane.Arch Ophthal mol，1940，23:522-525.
2 徐锦堂.结膜、角膜碱性烧伤的治疗.全国眼表疾病诊治专题讲座及研讨会论文汇编，1999，85-91.
3 Shimazaki J，Shinozaki N，Tsubota K.Transportation of amniotic mem-brane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associatedwith symblepharon.Br J Ophthalmol，1998，82:235-240.
4 陈家祺，周世有，林健贤.新鲜羊膜移植重建眼表.全国眼表疾病症治专题讲座及研讨会论文汇编，1999，104.
作者单位:510080广东省人民医院眼科