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1病历摘要
患者，女，34岁，因左眼视力下降伴鼻上方黑影9天以“左眼孔源性视网膜”第1次入院。入院左眼视力0.1，眼底视网膜颞下象限脱离，颞下周边部2个小裂孔，入院诊断为“左眼孔源性视网膜脱离”，PVRB。入院后于2003年6月20日行“视网膜冷凝、硅海绵外加压、放液、注气手术”，术后视网膜复位良好，裸眼视力0.2出院。术后第10天，左眼疼痛，流泪且逐渐加重，于2003年7月22日来我院就诊，检查左眼视力0.03，角膜透明，球结膜混合充血、水肿，颞下方球结膜坏死，裸露出硅海绵，并有脓性分泌物；眼底视网膜平复，颞下象限周边及赤道部视网膜下有灰白小点状渗出物质，以“左眼外加压物脱出并感染”第2次入院。入院当天取出硅海绵，发现巩膜外加压区域巩膜坏死、软化，清除坏死组织及脓性分泌物，间断缝合球结膜，结膜囊细菌培养为无菌生长。术后给予抗生素局部及全身治疗，联合皮质类固醇治疗，无效，球结膜伤口裂开，巩膜坏死面积扩大，从3点至6点方位，位于角膜缘后3～11mm范围巩膜坏死、溶解，并逐渐显露色素膜组织，于2003年7月29日局麻下行左眼鼻侧及颞侧带蒂球结膜及其下筋膜组织双瓣移位，复盖坏死巩膜表面，用5-0丝线密集间断缝合球结膜及筋膜组织，术后包扎双眼，降眼压，典必殊、泰利必妥眼液局部点眼，先强、左克及地塞米松全身抗炎及抗感染治疗；术后结膜囊分泌物减少，伤口对合良好，并逐渐愈合，8月6日出院，出院时左眼视力0.1，角膜透明，眼底视网膜平复。巩膜坏死组织培养，无细菌及真菌生长。追踪6个月，左眼裸视力0.2，未发生颞下象限巩膜葡萄肿，眼底视网膜复位，渗出物质吸收。
2讨论
炎性巩膜坏死是一种破坏性极大的巩膜炎。一般发生在术后1～4周；早期眼部疼痛明显，巩膜炎症局限；当病情发展到球结膜溃烂，巩膜呈乳白色坏死、溶解时，诊断已是明确无疑。
视网膜脱离术后炎性巩膜坏死致病因素包括感染、缺血、免疫反应3个方面［3，4］；正常情况下，结膜囊内存在致病与不致病的微生物，手术创伤或全身抵抗力下降时，可引起局部感染，另外，本例患者外加压物为硅海绵，硅海绵含有大量的死腔，腔内积血有利于细菌繁殖是导致感染不能控制，病情恶化的原因；患者术后早期(10天)左眼疼痛，患者及医生均未意识到病情的严重性，未及时系统治疗，致炎症蔓延发展到巩膜，巩膜外层血管因炎症和外加压物机械压迫而闭塞，以致病灶及其周围形成无血管区，从而导致巩膜缺血坏死。
一旦发生较大面积巩膜坏死，有学者建议采用板层巩膜移植进行治疗［5］，但笔者认为该方法有其局限性：(1)在感染的创面进行植片移植容易发生植片继发细菌、霉菌感染，病情恶化；(2)巩膜坏死本身就因缺血所致，移植的板层巩膜植片同样面临供血障碍、发生植片坏死溶解危险；笔者采用带蒂球结膜瓣转位术治疗炎性巩膜坏死，获得了良好的效果［6］。该方法有以下优势，病变相邻球结膜及其下筋膜组织血管扩张充血、肥厚，当肥厚球结膜及其下筋膜组织转位到坏死巩膜表面后，可向病变区供血及输送抗炎、抗感染药物，有利于病变区炎症控制及促进肉芽组织增生，另一方面增生、肥厚球结膜筋膜组织足以抵抗眼内压力而不形成巩膜葡萄肿，本方法是一种有效治疗炎性巩膜坏死的方法。
参考文献
1谢玉莲，钟明全.视网膜脱离术后并发坏死性前巩膜炎一例.中华眼底病杂志，1997，13：187.
2卢铁，李建华.视网膜脱离术后角、巩膜融解1例.临床眼科杂志，2002，10：57.
3Mansour AM,Bashshur Z.Surgically induced scleral necrosis.Eye,1999,13:723-724.
4Ormerod LD,Puklin JE,McHenry JG，et al.Scleral flap necrosis and infectious endophthalmitis after cataract surgery with a scleral tunnel incision.Ophthalmology,1993,100:159-163.
5张清，邱旭，魏文斌.视网膜脱离术后炎性巩膜坏死.临床眼科杂志，2000，8：35.
6Rootman DS,Insler MS,Kaufman HE.Rotational tarsal conjunctival flap in the treatment of scleral necrosis.Ophthalmic Surg,1988,19:808-810.
作者单位： 410011 湖南长沙 中南大学湘雅二医院眼科