巩膜外环扎、垫压、放液联合冷凝术治疗陈旧性视网膜脱离

　　【摘要】  目的  评价巩膜外环扎、垫压、放液联合冷凝治疗陈旧性视网膜脱离的手术效果。方法  对13例（13眼）陈旧性视网膜脱离采用外环扎、垫压、放液等联合手术方法治疗，并进行回顾性分析。结果  13例（13眼）术后均达到解剖复位，6例患者视力提高，7例患者视力无明显提高，但自觉症状较前改善。结论  采用巩膜外环扎、垫压、放液联合手术方法治疗陈旧性视网膜脱离，能取得较好的疗效。

　　【关键词】  视网膜脱离；治疗；巩膜扣带术；手术方法通过对我们两院在近2年采用巩膜外环扎、垫压、放液联合冷凝的方法，治疗伴有增殖性视网膜病变的陈旧性视网膜脱离病例，所有病例术后网膜均达到解剖复位，并且近50%患者视力提高，其余部分患者视力虽无明显提高。但自觉症状较前明显改善。所以采用这种联合的方法，治疗陈旧性视网膜脱离，有较好的疗效，现分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  回顾性分析我院近2年来采用巩膜外环扎、垫压、放液联合冷凝术治疗伴有增殖性玻璃体视网膜病变的陈旧性视网膜脱离病例13例（13眼），其中男9例，女4例；术前视力情况见表1，PVR分期达C1期11例，达C2期2例。眼压：9～15mmHg。9例术前发现明显裂孔。其中10例见不同程度的视网膜下增殖，呈黄白色条索，1例患者见视网膜囊肿1个。术后随访1年以上。

　　表1  术前视力情况（略）

　　1.2  手术方法  在局麻后常规做直肌牵引缝线，间接检眼镜下再次检查视网膜裂孔，2例术中顶压下发现裂孔，2例则仅见可疑变性区。寻找裂孔周围标记，巩膜排液口选择在赤道部或赤道后避开裂孔或可疑变性区处的视网膜脱离明显部位，用25号一次性针头刺穿脉络膜放液，调整头、眼位尽量保持排液口位于最低处，间接检眼镜下裂孔定位、冷凝、硅胶加压块或硅海绵缝合，联合环扎术。检查视网膜复位情况及裂孔是否顶压在巩膜脊上。眼压保持在正常范围，术后保持相应体位，使裂孔位于最高位。

　　2  结果

　　13眼术后视网膜均达解剖复位，6例患者视力较术前有所提高，7例患者视力未见明显提高，但患者自觉症状较前改善。具体情况见表2。术后眼压为10～19mmHg。伴有视网膜囊肿患者视网膜复位，视力由术前的HM提高至术后的 FC，视网膜囊肿位于环扎脊上，随访至1年时未见囊肿破裂。术后随访至1年，未见PVR程度加重。所有术眼未见明显的并发症。

　　表2  术后视力情况（略）

　　3  讨论

　　3.1  手术方式的选择  增殖性玻璃体视网膜病变是指孔源性视网膜脱离或视网膜复位手术后，由于玻璃体内及视网膜表面的细胞增生和收缩，造成牵拉性视网膜脱离的病变。细胞游离，在玻璃体或视网膜表面增生，形成有收缩能力的膜（视网膜前膜或下膜）是这一病变的基本病理过程［1］。这一病理过程经历了炎症期、增生期和瘢痕期3个时期。

　　本文所包括的13例患者均为瘢痕期PVR患者，患眼病情稳定，伴有视网膜下增殖条索。采用巩膜外手术减少了对眼内的刺激，避免了再次诱发眼内炎症反应。玻璃体切割手术操作中视网膜前膜剥除、视网膜切开、视网膜冷凝、眼内激光治疗以及眼内填充物的使用等都会不同程度地破坏血-眼屏障，激惹细胞和生长因子反应。因此，减轻手术反应对于降低手术后增殖性玻璃体视网膜病变的复发率甚为重要。

　　3.2  手术中的几点注意事项  尽管增生性增殖性玻璃体视网膜病变以增生为主，裂孔封闭仍不容忽视，因此，裂孔封闭仍是孔源性网脱手术成败的关键。对绝大多数患者，用损伤最小、操作简单的术式，以达到最大的成功。

　　在常规步骤的巩膜扣带术中，先行的裂孔定位、冷凝因较多的视网膜下液易造成定位误差以及脱离的神经上皮层冷凝反应不足，部分患者在排液时玻璃体腔内也可经视网膜裂孔引流至巩膜放液口，形成极度低眼压且视网膜不能满意平复，且引起操作困难的主要原因。因此，建议冷凝应在放掉视网膜下液以后进行。应避免大范围盲目冷凝，冷凝强度应达到被顶压的视网膜出现淡白色反应为止。

　　巩膜外加压的目的是减缓玻璃体对视网膜的牵引以及封闭裂孔［2］，因此，必须根据裂孔所在位置、形状及大小设计外加压方式：常规联合环扎便于及时调整加压块位置以及增加顶压裂孔机会［3］。尤其是视网膜脱离因较陈旧未发现明显裂孔者。环扎的松紧度以在原来周长的基础上缩短10mm以内为宜。

　　3.3  手术意义  本组患者仅6例术后视力较前有不同程度地提高，这主要因为术前视网膜脱离时间较长，视网膜功能有不同程度地损害，导致术后即使解剖复位也未能提高视力，但视力无明显变化的患者自述自觉症状得到改善，如黑影消失、清晰度提高、雾样感消失等。13例患者术前因伴有PVR，所以患眼眼压未见明显降低。

　　【参考文献】

　　1  Ciardella AP，Yannuzzi LA，Borodoker N，et al.Crystalline retinopathy associated with retinal dialysis and chronic retinal detachment.Retina，2002，22(3)：360-362.

　　2  Van Meurs JC，Feron E，Van Ruyven R，et al.Postoperative laser coagulation as retinopexy in patients with rhegmatogenous retinal detachment treated with scleral buckling surgery： a prospective clinical study.Retina，2002，22(6)：733-739.

　　3  Wilkinson CP，Rice TA.Michels retinal detachment，2nd ed. ST.Louis： Mosby，1997，641-644.

　　作者单位：

　　 1 022168 内蒙古牙克石，伊图里河铁路医院眼科

　　2 250002 山东济南，济南施尔明眼科医院

　　(编辑：陆  华)