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视乳头水肿系颅内压增高或其他原因引起的被动性视神经乳头淤血、水肿。由于视乳头水肿与神经内科、神经外科密切相关，患者就诊时间不同、症状不同、早期体征不典型，给鉴别带来困难，或者由于检查者忽略详细询问病史及综合分析病情、体征的主观片面性及治疗过程中的动态观察，而造成误诊，导致难以挽回的后果。
1 临床资料
病例1，患者，男，40岁，左眼视物不清5个月，OD 1.5、OS 1.5，左眼角膜清亮，瞳孔3mm×3mm,对光反射正常，眼底检查视乳头隆起3D，伴有出血，动静脉迂曲、扩张，视野向心性缩小，生理盲点扩大，神经系统检查（-），头颅CT（-），诊断：左眼视乳头血管炎。经激素治疗视力改进，视野改善，2个月后视力下降，右手感觉减退，眼底视乳头隆起>3D，脑血管造影示左前颅凹占位性病变，转脑外手术。
病例2，患者，男，32岁，双眼视力下降伴复视1年，视力眼前手动，（双）瞳孔4.5mm×4.5mm,对光反应迟钝，视乳头灰白色隆起+2D，视乳头周围网膜灰白色，黄斑区硬性渗出，荧光眼底造影示轻度视乳头水肿及视乳头血管炎，临床经激素及其他药物治疗1个月无效，后患者头痛、恶心，神经内科检查颅内压60mmHg，头颅CT片显示颅内占位性病变，转脑外手术。
病例3，患者，女，30岁，双眼胀、头痛、呕吐1周后视力锐减，VOD眼前手动，OS眼前手动，查瞳孔中度散大，光反应迟钝，视乳头充血，视乳头隆起约2D，初诊为视乳头水肿，经神经内科会诊，CT片（-），脑脊液检查正常。1周后患者来眼科就诊，追问病史，患者妊娠3个月，眼科收入院观察，荧光造影示急性视乳头炎，用抗生素、激素及球后注射扩血管药物，1个月后视力恢复正常，眼底视乳头水肿消退。
病例4，患者，男，60岁，左眼突然视力下降伴下方视野不清2周，视力0.8，双眼底视网膜动脉硬化，左眼底视乳头边界欠清，色淡，隆起2D，查视野下方缺损，血压150/120mmHg，初诊为视乳头水肿，神经内科检查（-），CT（-），脑脊液（-），2周后视力下降明显，荧光造影示左眼缺血性视乳头病变，入院治疗，视力改善。
病例5，患者，男，40岁，右眼角巩膜穿通伤术后1个月，视力下降1个月，伴有头痛、恶心，查右眼视力OD 0.5,角膜条状混浊，虹膜前粘，瞳孔4.5mm×5mm，晶体（-），眼底视乳头充血、水肿，隆起2～3D，静脉迂曲，扩张，视网膜水肿，小片状出血，初诊可疑为视乳头水肿，神经内科查CT（-），颅内压不高，2个月动态观察视力、视野无明显变化，荧光眼底造影提示轻度视乳头水肿，网膜震荡，药物治疗视力逐渐提高，最后确诊，外伤后低眼压性视乳头水肿。
2 讨论
以上5例病例，误诊时间分别为2周、1个月、1周、2周、2个月，平均31天，主要与视乳头血管炎、缺血性视乳头病变、视神经炎、穿通伤低眼压相鉴别，病例1忽略了生理盲点扩大，试验治疗视力好转，视野好转，掩盖了对主要病症的进一步检查，特别是治疗期间视乳头水肿并无改善而加重而确诊。病例2也是忽略了全身病的检查，仅根据视乳头隆起，荧光眼底造影做出诊断，试验治疗无效果。后来患者头痛、恶心、呕吐明显，才得以确诊。病例3没有详细询问病史，把妊娠反应理解为颅内高压而误诊。病例4对缺血性视乳头病变与视乳头水肿认识不足，根据高血压，典型的视野改变，荧光眼底造影均支持视乳头缺血性病变的诊断。病例5，临床经验不足，没有认识到眼球穿通伤会引起低眼压性视乳头水肿，患者出现头痛症状主要由于头部外伤造成，动态观察治疗2个月视力改善，观察视乳头水肿无明显加重而诊断。
3 小结
视乳头水肿是颅内压增高的重要体征，主要由于颅内占位性病变、脑水肿造成颅内压力增高。眼压骤降，眶内压增高，各种原因造成的视网膜静脉回流障碍及某些全身病均可发生视乳头水肿，造成临床的鉴别诊断困难，易误诊。临床上发现视乳头水肿的患者注意以下几点：（1）眼科医生对视乳头水肿应有全身病的概念，不少患者早期无明显症状，特殊检查无明显体征，应注意询问病史，请神经内科、神经外科协作，对难以诊断患者要定期复查，动态观察病情的变化。（2）准确、详细的视野检查对鉴别诊断具有重要价值。偏盲、束状暗点对视交叉病变具有诊断价值，生理盲点扩大，偏盲，中心暗点，连生理盲点上下弧形视野缺损分别对视乳头水肿、视神经炎、缺血性视乳头病变有诊断意义。另外不要忽略定期视野复查。（3）瞳孔变化，视乳头水肿早期不合并瞳孔异常，晚期出现视神经萎缩时可呈现瞳孔散大，视神经炎的患者早期即出现特殊的瞳孔异常，直接对光的反应迟钝或消失，瞳孔散大。（4）试验性治疗在诊断困难的情况下可以应用，视乳头水肿应用激素、血管扩张剂无明显效果，合并脱水剂治疗，症状反复，视力、视野好转。但由于病因存在，好转只是暂时的，视乳头水肿无改善，此时要与神经内科、神经外科联系查病灶。（5）荧光眼底造影在鉴别诊断上有重要价值。视乳头水肿，静脉期视乳头强荧光扩大，消退缓解，视乳头表层辐射状毛细血管扩张及微动脉瘤形成。视乳头血管炎水肿轻，血管扩张，一般无微动脉瘤形成；视乳头炎时可见视乳头边缘或后部荧光渗漏斑点，缺血性乳头病变在早期有典型视乳头脉络膜血管扇形缺损后期荧光渗漏。
总之，临床上接诊视乳头水肿的患者要有全身病的概念，多问几个为什么，动态观察病情变化，以避免误诊。
作者单位： 030012 山西太原，山西省人民医院眼科
(编辑：俊 红)