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【摘要】 目的 采用结膜入路及外眦皮肤切开法摘除眼眶内海绵状血管瘤，评价结膜入路及外眦切开法的临床应用价值。方法 通过靠近肿瘤部位的穹隆结膜及外眦皮肤切开的方法，对位于眼眶前部、眶后段或偏上、偏下之海绵状血管瘤进行摘除。结果 6例患者的眼眶内海绵状血管瘤均顺利完整地摘除，保持或恢复视力。结论 经结膜入路外眦切开法是一种值得采用的摘除眼眶内海绵状血管瘤的手术方法。
【关键词】 结膜入路；海绵状血管瘤；外眦切开
眼眶内海绵状血管瘤是成年时期最多见的眶内原发良性肿瘤，其发病率占眼眶肿瘤的14.5%～21.3%。眼眶是一个比较窄小的四面锥形腔体，其内含有较多的重要结构，排列复杂，解剖层次欠清，术野小而深，给眼眶肿瘤手术的操作带来一定的困难，安全有效地摘除眼眶内肿瘤、减少并发症的发生一直是眼科医生所关注的。随着现代影像学技术，如超声、CT的发展，术前对眶内肿瘤的性质正确判断率非常高，尤其是海绵状血管瘤的正确判断率接近100%，而且可正确地判断和估计肿瘤的位置，有无明显粘连等，对手术进路的选择非常重要。近几年来笔者采用结膜入路及外眦切开法摘除眶内海绵状血管瘤，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例海绵状血管瘤患者，全部手术治疗并经病理证实，其中男2例，女4例；就诊年龄16～54岁，发病年龄7～30岁，平均35岁；病程6个月～13年，所有病例均伴有不同程度的眼球运动障碍及眼球外突，眼球突出度1～8mm。视力：正常1例，下降5例（0.5者2例，0.2者1例，0.1者2例）。视乳头水肿、静脉迂曲、后极部压迫性水肿条纹3例，正常3例。MRI和CT检查：所有病例均发现眼眶内占位病变，位于肌锥内，呈类圆形或椭圆形，边界清晰，密度均匀。
1.2 治疗方法 外眦切开2cm，剪断外眦韧带下支，游离下睑，沿下穹隆部剪开结膜、筋膜，暴露直肌间的肌间膜，经肌间膜进入肌锥内，探查肿瘤部位，然后分离脂肪，暴露肿瘤，分离后钳夹肿瘤前1/3，轻提活动切忌用力，以防损伤重要组织，造成出血或瘤体破裂。钝性分离肿瘤周围组织，摘除肿瘤，摘除后压迫眼球止血，探查有无出血等情况。5-0丝线缝合结膜，3-0丝线缝合皮肤，加压包扎。6例病理结果均为海绵状血管瘤。
2 结果
2.1 肿瘤位置 6例均为肌锥内类圆形或椭圆形，边界清楚，密度均匀；位于视神经内上2例，上方3例，外上1例，眶尖1例。
2.2 肿瘤体积 肿瘤体积最小为0.75cm×0.5cm×1.2cm，最大为3cm×3cm×2.5cm,形状主要为类圆形、椭圆形。
2.3 肿瘤粘连程度 1例因粘连较重由结膜入路改外侧开眶，其他均于术前判断一致，肿瘤取出顺利。
2.4 治疗效果 术后视力：1.2者2例，0.8者1例，0.6者1例，0.3者1例，0.1者1例；眼底视乳头色淡2例，正常4例。所有病例眼球突出消失，1例眼球外展运动部分受限，另5例眼球运动均正常，无一例出现复视、上睑下垂、眼球固定、外眦畸形、暴露性角膜炎、感染等并发症。所有患者随访6个月以上无复发。
3 讨论
海绵状血管瘤是成年人最常见的眶内原发性良性肿瘤，其有独特的临床及组织病理学特征。单眼球突出，偏离轴位，眼肌受累出现眼球运动受限，眼眶内扪及肿块，视力下降。眼眶X线、B超，特别是CT、MRI等特殊检查为确定病变性质提供了依据，并对肿瘤与视神经、眼外肌、眶壁等眶周关系提供深部的清晰图像。由于肿瘤种类繁多，又多隐藏于深部，确诊较为困难，特别是对早期没有症状的病例，更是如此，要作出正确的诊断，首先要了解病情，结合临床表现及上述特殊检查加以综合分析。眼眶肿瘤一经确诊，除部分假瘤、转移性肿瘤外，就有手术摘除指征，以防止或解除肿瘤对眼球、视神经等重要眼眶内结构的压迫。理想的眼眶肿瘤手术应当是完整地摘除肿瘤，保留视力，同时从美容的角度，在外观上保留其原有的正常结构。所以，要根据肿瘤所在部位、性质、大小及其与周围组织的关系，选择暴露充分、损伤较少、效果较好的入眶途径。海绵状血管瘤因包膜完整，易于分离［1］，一般与组织无粘连，最适合结膜入路及外眦切开的方法，文献早有报道，其优点是：皮肤切口较小，位置好，术后几乎看不出切口及瘢痕，成功地保持了原有的外貌特征，切口的大小及位置具有伸缩性，如术中探查肿瘤位置较深，且有粘连，术野小，暴露不充分时，可扩大皮肤及穹隆结膜切口，必要时亦可改做眶外侧壁凿开术。
眼眶手术的一个严重并发症是视力丧失，据报道可达1.92%～2.99%。原因为术中分离或摘除肿瘤时损伤视神经和视网膜中央动脉，术时持续压迫眼球和视神经时间太长，或术后眶压增高，暂时影响眼球和视神经供血所致。其次为摘除血管分布丰富的肿瘤或血管瘤时，利器损伤瘤体或眶内血管引起眶内出血。此外分离肿瘤时损伤或过度牵拉直肌而引起眼外肌麻痹，术后产生复视、眼球运动异常；损伤提上睑肌导致上睑下垂；术中对眶内组织扰动较重，术后发生较强组织反应及出血引起眼球突出和睑闭不合等亦是可能发生的［2］。
本组6例海绵状血管瘤中，虽然肿瘤性质相同，其部位、大小不同，笔者根据临床检查的结果，术前做好充分地准备工作，术中对肿瘤细心地进行钝性分离，彻底止血，随时探询患者的视力，避免过度牵拉眼肌和提上睑肌，均顺利地、完整地摘除了肿瘤，术后加压绷带包扎，适当使用药物预防感染和减少出血，以减轻手术后反应，从而使所有病例术后视力得以保持原有程度或提高，眼球突出度恢复正常。除1例可能因病程太长、肿瘤过大，导致外直肌长期受压，术后眼球外展运动稍受限外，余5例眼球运动无障碍，2例则因视神经受压，术前即已发生轻度视神经萎缩。
总之，海绵状血管瘤因其隐藏于深部，对视力损害较大，一旦确诊，要尽早手术治疗，经结膜入路及外眦切开法手术视野较大，方便操作，成功地保持了原有的眼部外貌特征，切口的大小及部位具有伸缩性，是一种值得采用的手术方法。
【参考文献】
1 李绍珍.眼科手术学,第2版.北京：人民卫生出版社，1997，792-800.
2 张哈丽，郭素平,黄建刚，等.从外眦及穹隆结膜切开摘除眼眶肿瘤33例报告.实用眼科杂志，1992，10：483-484.
作者单位： 130012 吉林长春，吉林省前卫医院眼科
(编辑：杨 熠)