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本文将对肉毒杆菌毒素A的药理作用、毒副作用、禁忌证及在眼科的应用进行综述，认为在治疗面肌痉挛、眼肌痉挛［1］是安全有效的，值得临床推广应用。
1 药理作用及用法
肉毒杆菌毒素是肉毒梭菌生长繁殖过程中产生的一种代谢产物，具有细菌外毒素的特性。根据其抗原性的不同分为A、B、C、D、E、F和G 7型，其中A、B、E、F型是引发人肉毒中毒的型别，C、D型是动物、禽类肉毒中毒的型别，G型尚无引起中毒的正式报道。肉毒杆菌毒素A（BT）最常用［2］。BT的作用机制为在神经肌肉接头处不可逆地与突触前受体结合，抑制乙酰胆碱的释放，从而产生可逆性的横纹肌弛缓性麻痹，直至受体重新表达［3］。注射肌肉的去神经支配性麻醉发生于注射后24～72h，持续仅4～6个月［2］。BT不影响神经的电兴奋性和传导活动［4］。反复注射可致相关肌肉纤维发生萎缩［3］。BT为冻干剂，每支55u、100u，运送及贮藏需-20℃保存，使用时每100u冻干剂用生理盐水4ml稀释，最好在肌电图指引下行目的肌肉注射［2］，各种实验及临床研究证实A型肉毒毒素（BTXA）对眼内组织无明显的毒副作用［5］。BTXA遇盐溶液溶解，并在数小时内失效。其毒性也可被机械性压力（如快速推注）或不充分的溶解所破坏。1u的BTXA相当于小白鼠的半数致死量（LD50，1u=0.25ng）。估计人的LD50约为39u/kg［6］，BTXA极少能通过局部注射扩散入循环系统产生全身症状。肌肉对BTXA的敏感是多样的。眼外肌越粗越需要更多的毒素才能达到满意效果。
2 毒副作用及禁忌证
在人类单次应用BT>500u可产生急性肉毒中毒症和体征，人的平均致死量约为2730u［2］。BT的药理作用可被氨基苷类抗生素和其他干扰神经肌肉传导的药物增强［2］。主要不良反应为邻近肌肉的麻痹；10%的病人有持续数日的轻度感冒症状，耐受性可见于脑瘫性痉挛大面积肌肉注射和斜颈的注射者，与抗体的形成有关［3］。禁忌证为多种药物过敏者、注射部位皮肤感染、神经肌肉功能紊乱（如重症肌无力和Eaton-lambert综合征）等［2］。
3 在眼科的应用
3.1 在眼肌痉挛中的应用 眼肌痉挛多先出现眼轮匝肌下眼眶部轻微抽动后波及全眼轮匝肌，部分可波及耳肌。Scott等（1972年）［1］，分别用氟磷酸二异丙酯（diisopropyl flurophosphate,DFT)，金环蛇毒、酒精和BTXA注入猴眼外肌，发现BTXA是最理想的药物，它使眼外肌的肌力产生一定程度的减弱，眼位发生持久的改变；并且不引起严重并发症。1989年，BTXA被认为是治疗肌痉挛和斜视的有效药物。使用方法以0.9%生理盐水稀释成每0.1ml含2.5u浓度的A型肉毒毒素，用1ml皮试注射器，4～5号针头进行面部肌肉的多点注射。根据受累肌肉的面积大小、痉挛及肥厚的程度选择注射部位与药物剂量。单侧眼睑痉挛注射点多在患侧上、下睑的内1/3、外1/3距睑缘2～3mm处的皮下，以及距外眦5mm的颞侧眼轮匝肌，部分病人在眉引内、外侧各增加1点，共注射5～7个点，双侧眼睑痉挛者注射点与单侧同，共需10～14个点。
3.2 在斜视中的应用 治疗斜视BTXA注射不如手术效果更有预测性和稳定性［7，8］。BTXA对治疗一些特殊类型的斜视有效，如：小度数斜视［9］、婴幼儿斜视［10］、知觉障碍性偏斜［11，12］、暂时性急性第Ⅶ神经麻醉［13］、亚急性甲状腺功能异常型眼病、斜视过矫［14］、斜视术后的残余偏斜、视网膜脱离术后偏斜［15］、不能耐受常规麻醉和斜视手术的病人、眼外肌炎继发斜视等［16］。但传统的斜视手术治疗在大度数的偏斜，涉及多条眼外肌异常的斜视，有A-V综合征的斜视［17］，依然是首先。目前，研究结果表明BTXA对治疗前4种类型的斜视效果较好，但必须在肌电图指导下注射。
3.3 在眼震治疗中的应用 眼震从病因上大体分成先天性特发性眼震和后天性获得性眼震。目前用BTXA注射方法治疗眼震的研究多集中在对获得性眼震方面的治疗，BTXA治疗该病的机制是由于BTXA使肌力减弱和部分肌肉产生迟发性、永久性萎缩，从而减轻眼震或使眼震消失。Carruthery［18］对4例先天性眼震患者的多条肌肉一次性注射BTXA，结果其中3例视力明显提高。未发现合并球后出血、眼球穿孔、上睑下垂等并发症。其中2例接受了此后每隔3～4个月的重复注射治疗，效果好。这一研究成果为临床非手术治疗该病提供了新的方法。
3.4 治疗半面痉挛 根据痉挛区域不同选择注射肌肉的范围，局灶性较大范围的面肌痉挛效果更佳。大范围注射后面瘫明显，应注意剂量。
对BTXA的研究及临床应用，目前还有许多方面需要深入研究，如适应证、疗效上所用剂量的量化、BTXA的治疗方法与其他治疗方法的双盲对照性研究、BTXA重复注射的指标等。
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作者单位： 410300 湖南浏阳，浏阳市集里医院眼科中心
(编辑：夏 琳)