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【摘要】 老视的治疗日益为临床医师所关注。新近开展的角膜热成形术，包括了传导性角膜成形术（CK）、钬激光热成形术（LTK）、半导体激光热成形术（DTK）临床上有一定的效果。本研究将对其历史、原理、方法、临床结果和并发症进行综述。
【关键词】 老视；角膜热成形术；传导性角膜成形术；狄激光热成形术；半导体激光热成形术
老视是正常人随年龄增加而生理性退化在眼部的表现，一般人40岁后就会出现老视现象，眼调节功能开始衰退，导致近距离用眼视力模糊不清、重影。50岁以后无一不受老视的困扰。随着人们生活水平的提高，对延长工作、生活质量的要求，视光学有关的眼调节机制与老视的理论和矫正手术研究课题，正在成为世界范围内的研究热点。可以预料随着近视眼矫正手术的成熟发展后，备受瞩目的屈光手术就是老视眼的矫正术。
近年来，远视（老视）眼矫正研究手术发展迅速，方法多种多样，从解剖来说有：（1）角膜手术，包括：①角膜组织消融术：如PRK、LASIK角膜多焦点术；②角膜组织添加术：如角膜镜片术，植入凸镜或周边极薄特制镜片；③角膜组织收缩术：角膜热成形术，包括传导性角膜成形术（conductive keratoplasty,CK)、激光角膜热成形术（laser thermal keratoplasty,LTK)和半导体二级管激光角膜热成形术（diode laser thermal keratoplasty,DTK)、Lasso荷包样缝合术；④角膜组织扩张术，角膜旁中央基质环植入，角膜弧形切开，板层角膜成形术（ALK）；（2）巩膜组织扩张术，包括前睫状巩膜切开术、巩膜扩张带聚甲基丙烯酸酯PMMP植入术、激光老视逆转术（laser presbyopia reveral,LAPP），紫外线或红外线激光巩膜放射状切开；（3）眼内多焦点人工晶体植入术（MIOL），老视合并白内障超声乳化囊袋内植入多焦点人工晶体［1～6］。现就目前老视矫正手术研究前景较好的角膜热成形手术综述如下。
1 角膜热成形术历史
角膜热成形术已有100多年历史，Lans［7］（1898年）首先证明在兔子角膜上作放射状烧灼可以改变角膜的屈光状态。但结果很不稳定，术后不久即有屈光回退。之后，有多种技术和方法应用都由于角膜瘢痕、基质溶解、虹膜炎、大疱性角膜炎等并发症而放弃。Fyodorov(1984年)先用放射状角膜热成形术矫正远视，把加热至60℃探针刺入角膜厚度的90%，取得了临床效果，然而由于刺入深度不易控制，且伴有角膜坏死，屈光回退预测性差而未能被临床所接受。随着科技发展1990年，Seiler［8］首先报道应用Ho：YAG激光热成形术治疗远视（LTK）该方法逐渐被眼科所接受和重视，Asbell Mendz-G［9，10］在激光角膜热成形术基础上发明了电流阻抗产生热矫正老视（远视），应用于临床取得了令人心动的效果，是至今矫正老视的较理想的手术。
2 传导性角膜成形术（conductive keratoplasty，CK)
CK手术方法已通过美国FDA批准。是一种非激光屈光矫正手术，具有疗效较好，操作简单，安全不损害角膜光学区、效果稳定特点。
作用原理：应用对角膜中周部基质的热效应使胶原纤维收缩，角膜中央曲率增加的目的而治疗老视（远视）。严格来说是应用电流传导特性通过角膜基质传送能量，组织对电流产生电阻力而产生热能，而不是利用热传导特性。温度的常控至关重要，当人角膜胶原纤维被加热至55℃～60℃时，其长度缩短1/3。这个温度范围是使胶原纤维皱缩，并不破坏其结构；如果温度超过70℃，就会由于胶原丝滑动交联结构的水解而导致三维螺旋结构的破坏，从而使胶原纤维拉长较松弛，温度再升高就会使胶原纤维坏死。术中的热传导是一个动态过程，取决于角膜的生理电阻，随着组织汽化和（或）凝固胶原脱水增加，电阻由减少变为增大阻力增加表现为自限过程。手术方法：临床医生通过一个角膜成形探针，直接将低能量高频率（无线电频率，又称射频）350Hz的电流送到角膜周边部环形间隔的手术凝固点的角膜基质内，在手术点角膜胶原纤维组织与射频电流产生阻抗作用而发生热效应，这种轻微可调控的热模式，其传导从组织的底部到顶端，导致角膜每个手术凝固点部位的蛋白质变性，热传达范围小，形成约150～200μm宽500μm，深约角膜厚度80%的均匀圆柱形反应区，致使角膜胶原纤维收缩至原长度的1/3。这样中周角膜产生一个紧缩作用、从而增加角膜的非球面性，产生多焦点效应，达到治疗老视（远视），改善视觉质量的目的。
手术适应证：年龄＞40岁，无全身及眼部禁忌证，除外怀孕哺乳期患者。曲率41.5～43.5D治疗范围+0.75D～+3.00D和≤+1.00D的散光。手术模式根据患者术前屈光度状态而定，屈光度越大，手术凝固点越多，或进一步缩小视区来提高矫正度数，散光则在径线大的方向做了手术凝固点。手术凝固点温度控制在65℃，平均时间2～4s之间，术后应用抗生素滴眼液，可用激素性滴眼液，必要时口服镇静药。
手术仪器包括：一台射频能量产生控制仪，手持式可重复使用的手柄，可控脚闸及一个为大电流提供较大回流的开睑器，手柄前端安装一次性使用角膜成形针头，将角膜成形针头与角膜垂直刺入角膜厚度80%深。一般对+0.75D～0.85D设置8个手术点，+1.00D～1.62D设置16个手术点，+1.75D～2.251D设置24个手术点，+2.375D～+3.00D设置32个手术点。
美国FDA对全美激光医护中心［11～12］应用CK治疗老视第三期临床验证资料统计150例患者（188眼），年龄40.2～73.9岁，平均年龄55.3岁，屈光度+0.75D～+4.00D，平均屈光度+1.86D，散光0.63D，术后2年分析，术前平均远视力0.7者为7%，1.0者为93%，平均近视力Jr12。术后远视力有过下降，9个月后基本恢复稳定在术前水平，而近视力1周后便可提高4行。术后1年远视力平均0.7者为100%，1.0者为97%，视远、视近1.0者为95%，视近平均提高3.5行，观察期间角膜内皮细胞密度丢失＜1%，认为CK手术安全性稳定性较好。CK可能发生的并发症：术后第1天，流泪异物感，轻度疼痛、角膜水肿，重影和复发性上皮糜烂，光敏感增强，眩光，远视力下降等术后3个月逐渐减轻或消失。4周后视力会越来越好。
3 激光角膜热成形术（laser thermal keratoplasty，LTK）
迄今为止，国内外应用激光角膜热成形术治疗远视（老视）使用的激光有多种［13］，包括CO2激光，Er:YAG激光，HO：YAG激光，经反复研究发现利用激光的热效应，波长在1.9～2.3μm的激光穿透深度和角膜厚度相匹配，早期CO2激光由于对角膜组织穿透作用太浅（50μm）屈光度改变不明显。目前临床研究较多的有［14］：（1）HO：YAG激光（LTK），是一种固态的中红外线激光，波长为2.1μm脉冲宽度为350μs，在35℃～75℃范围内可穿角透厚度过480～530μm，激光产生的热能是中等强度均一可被角膜组织有效吸收使角膜组织内水分加热，从而使角膜处理区基质胶原纤维收缩，改变了角膜的屈析力而矫正远视。仪器由一个HO：YAG激光控制台，裂隙显微灯上装有光塔激光传送系统，以及聚焦和瞄准等辅助系统，光塔通过光缆接收HO：YAG激光能量将其聚焦并分为8个相等的光束重聚于角膜表面，是一种非接触性角膜成形手术。Seiler等（1990年）首先应用于临床研究，至今陆续有国内外临床报道，受到眼科医师的重视。（2）半导体二极管激光角膜热成形术（DTK）新近有小样本临床报道激光波长1844nm输出功率为100～200mW。曝光时间1～5s,患者平卧手术床上，表面麻醉后开睑器开睑，在手术显微镜下，用直径6mm的角膜标记器做角膜标记，激光参数设置；输出功率为180mW，每个手术点曝光4s，在直径6mm的蓝色角膜圆环用激光探头接触角膜作8个间距相等的光凝点即可术后处理与CK相同［15］。
4 老视矫正手术方法比较
CK目前应用前景较好，是使一眼产生单眼视（MV）治疗老视的非常有效和安全的手术，除矫正老视（远视）散光眼手术外，还用于PRK、LASLK白内障人工晶体植入术后的远视、散光的矫正。手术部位在角膜光学区外，手术凝固点热量有自限作用，较其他手术并发症少，术后效果确切，远期效果稳定，但可时有光敏感过强，由于过矫产生远视力下降，需要重新设计计算参数［16，17］。
LTK、DTK与CK手术原理基本相同。但CK直接将低能量高频率的电流传导到角膜基质产生热量，应用的是角膜组织的电传导特性，而LTK、DTK是真正的热传导特性，热量是从角膜表面到达基质内。CK较LTK、DTK安全长期效果较好，LTK术后有部分患者有Haze产生。
DTK最大的问题是矫正精确度较低，预测较差，明显低于上述两者和LASLK，近期远期结果受很多因素影响，目前还没有足够多的数据推导出准确的经验公式，但手术成本较低［15］。
综上所述，CK老视眼矫正手术具有安全、有效、低侵入性、效果长期稳定等特点，将会被越来越多的中老年患者所接受。
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(编辑：李建伟)
作者单位： 545005 广西柳州，广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院眼科