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1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998年以来，有8例患者行超选择眼动脉插管，局部注入尿激酶溶栓治疗，其中，男5例，女3例，均为单眼发病，年龄为48～63岁，其中4例为视网膜中央动脉主干阻塞，4例为视网膜中央动脉分支阻塞，发病时间3h～4天。8例中有糖尿病史者4例，有高血压病史者3例，有风湿性心脏病史者1例，发病伴有脑梗死者2例。所有病例术前均接受过常规扩血管等药物治疗，疗效不佳而行介入治疗。8例中治疗前仅存光感者2例，眼前指数者4例，0.05和0.1者各1例。
1.2 手术方法 术前准备:征得患者及家属同意后，首先检查患者的最佳矫正视力、视野、眼压和眼底形态学改变，并行眼底照相和眼底荧光造影，以了解眼底视网膜中央动脉阻塞情况。实验室检查包括凝血功能检查、电解质、血糖、头颅CT检查，以排除脑出血和脑梗死。
手术方法:局麻下经股动脉置入6F导管引导至颈内动脉。在DSA造影确认眼动脉开口，再应用同轴导管技术，将SP微导管送入眼动脉开口，此时做眼动脉超选造影，以了解阻塞程度和范围，然后经微导管缓慢注入稀释的尿激酶25～50万u，推注中，间断将微导管撤出眼动脉，以短暂恢复其血供。对因眼动脉口狭窄或闭塞微导管插入有困难者，将导管口置于眼动脉起始部-颈内动脉虹膜段，再推注溶栓剂。30min后复查造影，判断溶栓情况。最大剂量控制在50万u之内。术后一般常规应用1～3天 的低分子肝素0.4ml，每12h1次，皮下注射。
2 结果
8例（8眼）视网膜中央动脉阻塞患者资料及行溶栓治疗前后情况，见表1。
表1 8例（8眼）视网膜中央动脉阻塞患者资料及行溶栓治疗前后情况（略）
2.1 动脉再通情况 8例患者中有6例溶栓后4h内做了眼底荧光造影检查，3例显示视网膜动脉充盈正常，视网膜逐渐红润，提示动脉已再通;2例显示视网膜动脉充盈时间仍延长，但较术前有明显缩短;提示动脉部分再通;1例未有改变，提示动脉未再通;另2例因并发症未能做眼底荧光造影检查。
2.2 视力情况 8例患者经溶栓治疗，6个月后复查视力:<0.1者4例，0.1～0.3者3例，>0.3者1例。其中1例从光感提高到0.25，1例从术前0.1提高到0.6。1例术中发现眼动脉开口栓塞而溶栓失败，视力未有改变。6个月后视力仅存光感。
2.3 并发症 2例术中及术后出现偏瘫，均于2周内逐渐缓解，未出现脑出血及其他并发症。
3 讨论
3.1 眼动脉内溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的可能性 临床中已有许多报道 ［1］ 证实动脉内介入溶栓在脑卒中的治疗中已取得了相当成功。一般认为:脑卒中时，动脉内溶栓成功的时间为3～6h。而视网膜的血液供应来源于视网膜中央动脉系统和睫状动脉系统。两者均起自于颈内动脉发出的第一分支-眼动脉。在视网膜中央凹区域，由脉络膜毛细血管营养。在黄斑区则由睫状动脉参与供血。
眼动脉是颈内动脉入颅后的第一分支。在颅脑介入手术中经常有导管误入眼动脉的可能，这为经眼动脉插管提供了解剖学上的可能性。Hayreh ［2］ 等用动物实验证实，猴视网膜中央动脉阻塞100min，可引起视网膜神经不可逆损伤。但视网膜中央动脉被证实有大量的吻合支，这就可以使视网膜血液侧支循环能够迅速形成和确保视网膜残留的血液供应。临床中很少发现有视网膜中央动脉的完全性阻塞，这使视网膜实际上处于相对缺血状态。而这种状态使视网膜神经细胞在一定条件下，一旦血液供应恢复，其视功能可以得以恢复，这为溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞提供了细胞学基础。Schumacher ［3］ 等（1991）报道用动脉内介入溶栓疗法治疗一组视网膜中央动脉阻塞病例，他们将导管放在接近眼动脉起始端，然后灌注尿激酶进行局部动脉内溶栓，术后获得了显著疗效。由于近年来介入医学的迅猛发展，使得选择导管介入眼动脉给予局部溶栓药物溶解血栓治疗视网膜中央动脉阻塞成为可能。因此，无论在理论上还是实际工作中，眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞是完全可行的。
3.2 眼动脉溶栓的适应证和并发症 引起视网膜中央动脉阻塞的原因很多，包括动脉粥样硬化、心瓣膜病、血管痉挛狭窄等。局部的用药，长骨骨折均可产生栓子引起阻塞。根据纤维蛋白溶解药物本身的作用机制，为了防止以往应用纤维蛋白药物所产生的诸如脑栓塞等并发症的发生，在应用纤维蛋白溶解药物治疗视网膜中央动脉阻塞时应严格掌握其适应证。一般认为:局部动脉内介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的适应证为:非感染性血栓栓塞性视网膜中央动脉阻塞。而近期内有过脑卒中及感染性心内膜炎或有出血倾向的患者不宜行此手术。本组中所有患者的高血压、糖尿病都在术前得到有效控制。
文献报道静脉内全身应用溶栓药物可发生许多严重的并发症，而局部动脉内介入溶栓疗法由于较少量的药物可以在受阻动脉局部形成一个较高的有效浓度，从而减少了溶栓药物用药剂量，使溶栓治疗的并发症得以降低。Richard ［4］ 等报道一组53例视网膜中央动脉阻塞患者在介入溶栓治疗过程中，2例患者在导管插入过程中出现轻度偏瘫，1例自行缓解，1例另行大脑中动脉局部溶栓治疗后，症状消失，1例发生高血压危象，经对症治疗后缓解。Schamacher ［5］ 等报道一组23例视网膜中央动脉阻塞患者，经局部动脉内介入溶栓治疗，有2例发生脑血栓，引起偏瘫，经相应动脉内局部溶栓治疗，症状消失，无后遗症。Paques ［6］ 等报道了26例中2例发生了玻璃体出血。国内马志中 ［7］ 、庞志宏 ［8］ 等报道中未发现有并发症。本组8例中2例并发脑栓塞引起失语、偏瘫。经对症治疗后恢复，无后遗症残留。
因此，动脉内溶栓虽然是一种有效的方法，但安全问题不容忽视。术前需详细检查，术中随时观察患者的反应和影像学改变并监测病人的血压和出凝血指标。因此，笔者认为视网膜中央动脉阻塞一经确诊，在进行常规治疗的同时，应尽可能快地实施超选眼动脉溶栓。如能在发病6～12h内进行，则能挽救呈半缺血状态的视网膜细胞，或可完全恢复视力。
考虑到视网膜的血供是由睫状动脉系统和中央动脉 系统双重供应。故本组对病程较长的病例也做了溶栓治疗。目的在于既溶解了血栓又扩张了血管，以促进侧支循环的形成。
3.3 治疗体会 （1）由于此病发病急，常规治疗预后极差。因此，一旦确诊，征得家属同意后应尽可能快实施超选插管溶栓治疗。国外报道启用溶栓的时间为4h～14天，但已经证明:启用溶栓的时间与视力预后密切相关。本组启用溶栓的时间为6～70h，平均为23.6h;（2）尽可能选择经股动脉置入导管，如必须经颈动脉穿刺时，应注意位置宜低，防止分叉部粥样斑块脱落造成新的梗死;（3）术前应严格选择病例，术中熟练掌握手术技巧，避免强行操作，在注药期间，间断将微导管撤出眼动脉恢复血流，推药时不可用力过猛，并在操作中经常询问患者的感觉;随时观察其变化，防止并发症及意外;（4）尿激酶的剂量一般控制在50万u以内，效果较好。Schamacher报道尿激酶用量为20～120万u。但笔者认为尿激酶用量过大，出血的可能性将增大，安全总是第一位的。总之，该项技术虽存在一些风险，但从本组资料的结果看，只要做到明确诊断、操作细心、患者及家属同意，还是值得推广应用的。
参考文献
1 毛春.缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的进展.内科急危重症杂志，2000，2（6）:94-96.
2 Hayreh SS，Kolder HE，Weingeist TA.Central retinal artery occlusion and retinal tolerance time.Ophthalmology，1980，87:75-77.
3 Schumacher M，Schmidt D，Wakhloo AR.Intra-arterial fibrinolysis in central artery occlusion.Radiology，1991，31:240-242.
4 Richard G，Lerche RC，Knospe V，et al.Treatment of retinal artery occlu-sion with local fibrinolysis using recombinant tissue plasminogen activator.Ophthalmology，1999，106（4）:768-773.
5 Schumacher M，Schmidt D，Wakhloo AK，et al.Intra-arterial fibrinolytic therapy in central retinal artery occlusion.Neuroradiology，1993，35（8）:600-605.
6 Paques M，Vallee JN，Herbreteau D，et al.Superselective ophthalmic artery fibrinolytic therapy for the treatment of central retinal vein occlu-sion.Br J Ophthalmol，2000，84（12）:1387-1391.
7 马志中，李宝民，窦洪亮，等.经眼动脉超选插管溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞.中华眼科杂志，1996，32（6）:445-447.
8 庞志宏，杜亚辉，李晓光，等.超选择眼动脉插管局部溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞.介入放射学杂志，2004，13（2）:99-100.
作者单位:213003江苏南京医科大学附属常州第二人民医院眼科（△ 介入放射科）