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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例82眼，男20例35眼，女26例47眼;年龄18～60岁，平均32岁，病程2个月～2年，平均8个月。其中Graves眼病38例68眼，均为本院甲亢科检查确诊为甲亢，眼球突出明显，均已经行 131 Ⅰ治疗或手术治疗，甲状腺功能正常或仍稍亢进者。眼型Graves病8例14眼，治疗前均行眼眶CT检查排除眶内占位性病变、炎症性假瘤等其他眼眶疾病，并观察眼肌增厚及眼眶组织肿胀情况。
1.2 治疗方法 采用意大利里沙化马大药厂生产的曲安奈得注射液20mg（0.5ml）加2%利多卡因注射液0.5ml行患眼球后注射，每月1次，4次为1个疗程，治疗结束后1个月观察比较。
1.3 观察项目 （1）眼球突出度;（2）CT复查眼外肌及眶内组织肿胀增厚情况;（3）一般项目:眼胀、畏光、流泪、眼睑肿胀、结膜充血水肿等。
1.4 疗效标准 显效:眼球突出度较前减少2mm以上，眼外肌厚度减少1.5mm以上，眶内组织肿胀明显减轻，眼胀、畏光、流泪、眼睑肿胀、结膜充血水肿消失;有效:眼球突出度减轻0.5～2mm，眼外肌厚度减轻0.5mm～1.5mm，眶内组织肿胀稍减轻，眼部症状减轻;无效:眼球突出度无改善或<0.5mm，眼外肌厚度及眶内组织肿胀无明显减轻，眼部一般情况无改善。
2 结果
显效40例74眼（90.2%），有效4例5眼（6.1%），无效2例3眼（3.7%），总有效率96.3%。治疗前眼球突出度平均为（18.32±2.2）mm，治疗后平均为（15.12±1.8）mm，治疗前后比较差异有非常显著性（P<0.01）。在治疗过程中未出现严重全身副作用，无停药反跳现象。少部分患者注射后出现少量眶内出血及短暂的复视、眼胀、流泪等经包眼等对症处理后数小时缓解，未出现青光眼、视神经损害、视力下降等严重并发症。
3 讨论
现代研究认为，Graves眼病是一种自身免疫性疾病，推测在患者甲状腺及球后组织存在共同的自身反应性T细胞的识别抗原（如促甲状腺素受体、成纤维细胞等），当识别这些抗体的自身反应性T细胞通过循环或细胞表面的黏附分子浸润球后组织与眼外肌膜时，与这些抗原相互作用，经过抗原识别，使T细胞及巨噬细胞激活，分泌多种细胞因子，细胞因子又作用于成纤维细胞，使其增殖并分泌大量的糖胺聚糖，产生细胞因子和化学分子，异位地表达MHC-Ⅱ类分子，细胞黏附分子和热休克蛋白，引起局部炎症反应的发生，由于糖胺聚糖的亲水性，导致球后组织和眼外肌的水肿，变性而引起相应的临床表现 ［2］ ，其反应过程包括细胞免疫和体液免疫及纤维增生等过程。
糖皮质激素具有很强的抗炎作用，对各种因素所引起的炎症反应，均有明显的抑制作用，抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等）向炎症部位的移动，降低毛细血管的通透性，减少渗出。在后期可抑制纤维母细胞的增生，减少胶原形成。同时糖皮质激素还可能抑制免疫反应，小剂量抑制细胞免疫，可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减少淋巴细胞。大剂量抑制体液免疫，使抗体生成减少 ［3］ 。目前糖皮质激素广泛应用于治疗各种免疫性疾病，也应用于Graves眼病的治疗。通常为全身使用糖皮质激素来治疗，然而全身应用糖皮质激素剂量小时眼局部药物浓度低，未能有效地抑制体液免疫，效果不佳。大剂量全身应用如有文献报道每日口服强的松60～80mg，连服3～4周后逐渐减量，或隔日晨间顿服强的松100mg，连服2～3个月后减量，维持用药半年左右收到较好效果 ［4］ 。但大剂量长时间应用可产生明显全身副作用，使许多患者难以耐受而中止治疗，至于有人应用短效激素如地塞米松、强的松龙 等球后注射，因药物作用时间短，药物浓度波动大，需频繁注射，增加患者痛苦，且效果也不理想，停药易反弹。
曲安奈得注射液为长效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎及免疫抑制作用，笔者采用每次每眼20mg曲安奈得球后注射可使眶内药物浓度达到极高水平，有效地发挥体液及细胞免疫的抑制作用，以及抑制纤维组织增生和炎症渗出。因为其为混悬剂，药效持续缓慢释放，缓慢衰减，可长时间维持局部有效治疗浓度，药物浓度波动小，有效防止激素反跳现象，而全身药物浓度低，因此采用曲安奈得注射液每个月球后注射1次，即可取得较高的有效率，且未引起严重全身副作用。在治疗过程中笔者发现注射后2～3天，眼胀、畏光、流泪、眼睑肿胀、结膜充血水肿即可明显改善，2周即可出现眼球回退，1个疗程眼肌增厚度及眶内组织肿胀大部分均减轻，眼球突出度回退超过6mm。本组治疗取得较高的有效率，未出现长期全身应用糖皮质激素所常发生的明显副作用，有报道显示结膜下注射曲安奈得致发生青光眼 ［5］ 等并发症。本组病例治疗前后都进行眼压检查，并未发现引起眼压增高者，这可能与球后注射药物吸收入前房量较少，对房角的影响较小之故，也可能与治疗观察例数较少有关，治疗病例增多，是否有青光眼的发生、多少次注射才能达到最佳治疗效果等还有待于进一步观察。
通过本组治疗，笔者认为，曲安奈得治疗Graves眼病突眼具有以下优点:（1）局部药物浓度高、作用强、疗效显著;（2）全身及局部副作用小，无停药反跳现象;（3）操作简单，注射次数少，患者痛苦小，易于坚持等优点。
参考文献
1 何守志.临床眼科学.天津:天津科学技术出版社，2002，830-831.
2 何为民.眼眶成纤维细胞与Graves眼病.中国实用眼科杂志，2003，21（11）:806.
3 耿洪业，王少华.实用治疗药物学.北京:人民卫生出版社，1997，910.
4 Gug JR，Fagien S，Donovan TP，et al.Methyprednisolone pulse therapy in severe dysthyroid opitc neuropathy.Ophthalmology.1989，96:1048.
5 胡超雄.康宁克通-A结膜下注射青光眼1例.中国实用眼科杂志，1999，14:626.
作者单位:523633广东省东莞市樟木头镇人民医院五官科