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1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤性角膜穿孔28例，男18例，女10例，年龄最小16岁，最大76岁。致伤原因:钝挫伤、撞击伤、球类撞伤、拳击伤等12例，占43%，锐器伤，剪刀、刀、针、树枝等刺穿伤9例，占32%，异物伤、车祸伤、爆炸伤、啤酒瓶盖弹伤7例，占25%。伤后就诊时间:2h内者13例，2～24h9例，24～48h者6例。术前视力无光感3例，占10.7%，光感手动指数至0.03以下者5例，占17.8%，0.03～0.3者12例，占43%，0.3～0.8者8例，占28.5%。全部病例均有虹膜脱出、前房积血或前房消失，不同程度玻璃体脱出或者积血、外伤性白内障、视网膜脱离等。
1.2 手术方法 眼科手术缝合均在手术显微镜下进行。局麻时考虑具体伤口的位置、大小及眼内容物脱出的情况，采用球周麻醉，锐利针头靠近眶下缘刺入，以防压迫眼球导致眼内容物脱出，用庆大霉素稀释液充分冲洗结膜囊、伤口处及脱出的虹膜组织，清除角膜伤口的异物及脱出虹膜表面的渗出物，除非损伤严重，表面污秽无法清除，严重变形，表面发生缺血坏死者予以剪除，其他组织尽量予以回纳。在回纳过程中可经伤口向前方内注入适量透明质酸钠 ［1］ （上海建华精细生物制品），一般为0.1～0.3ml，帮助恢复加深前房的同时，亦有利于促进脱出虹膜组织的回纳。若虹膜与伤口粘连紧密，则边缝合边将虹膜回纳到前房。亦可直接向脱出的虹膜组织上注入透明质酸钠，借助透明质酸钠的力量将虹膜压回前房。对伤口处水肿较重，或经伤口渗漏透明质酸钠较多者，可以利用操作部位角膜缘内0.5mm做前房辅助穿刺口注入透明质酸钠帮助恢复前房。用10-0无损伤缝线间断缝合伤口达水密。前房内剩余透明质酸钠一般都用平衡液置换出。术后按常规处理。对于合并外伤性白内障、球内异物、玻璃体积血、视网膜脱离等患者，常需进一步诊治。
2 结果
2.1 治疗结果 所有病例均在术中应用了透明质酸钠。20例经伤口直接注入透明质酸钠，8例经角膜缘辅助穿刺口注入透明质酸钠。25例缝合术后置换出前房内剩余的透明质酸钠，3例伤情较重，缝合术后未置换出透明质酸钠。术后前房形成良好者26例（93%），有2例（7%）前房偏浅，不规则伤口穿孔缝合后有渗漏，经加压包扎2天后，前房形成良好。全部病例角膜伤口对合平整，眼内炎症反映轻至中度，无严重炎症出现。23例（82%）瞳孔圆，无虹膜前粘连，3例（10.7%）轻度虹膜前粘连，瞳孔欠圆，1例（3.7%）瞳孔严重变形，虹膜不同程度缺损。1例（3.7%）虹膜一圈缺损。
2.2 术后视力 无光感3例，占10.7%，光感、手动指数至0.03以下者4例，占14.3%，视力0.03～0.312例占42.9%，视力0.3～0.8者9例，占32.1%。其中1例最佳矫正视力0.8。
3 讨论
透明质酸钠（medical sodium hyaluronate），为大分子黏多糖，在眼内不发生代谢，但可通过小梁网逐渐被排出眼外，HA具有高黏性、高弹性和假可塑性，并且注入眼内后只停留于注射部位，具有良好的保持空间和保护眼内组织的作用。多用于白内障手术及青光眼手术后前房消失的恢复 ［1～5］ 。
近年来，在眼外伤手术中应用透明质酸钠形成前房，保护角膜，保护眼内组织，取得了良好的效果。外伤性角膜穿孔伤时，眼内压力突然降低，前房变浅或消失，虹膜、晶状体易与角膜接触多伴有虹膜脱出或嵌顿伤口。当术中回纳虹膜组织时，易损伤虹膜组织，造成色素脱失，并易损伤角膜内皮，因而加重了术后炎症反应，延迟伤口愈合，造成虹膜前粘连，瞳孔变形，角膜曲率改变，影响视力。及时处理伤口处的虹膜，水密缝合角膜穿孔伤，恢复形成前房就成为角膜穿孔伤缝合术中的三个关键环节。透明质酸钠在这三个关键环节的处理上都可起到重要的辅助作用 ［2，3］ 。
对于角膜穿孔伤伴有虹膜脱出的处理，以往观点认为污染或者脱出时间超过24h虹膜应予切除。也有文献报道认为，虹膜脱出时间长短不应成为切除虹膜的依据，只要脱出的虹膜无污染或坏死，表面有完整的纤维膜覆盖，在将虹膜表面渗出膜剥离，经抗生素充分冲洗后可将其回纳。本组中12例虹膜脱出，并嵌顿时间超过24h，其中1例超过48h，但均因有虹膜组织的完整，且表面有渗出膜覆盖，经上述处理后全部给予回纳。保持了虹膜的完整性，且无眼内炎症的发生，取得了满意效果。另2例因虹膜污染和破损严重，且表面发生缺血性坏死，剪除后才予以回纳，因此术后瞳孔不规则变形，影响了眼的外观及光学的特性。
在角膜穿孔伤中，由于手术器械、透明质酸钠和缝线等的发展及使用，有助于重建生理性的角膜曲率，大大提高了角膜外伤修补效果，提高了视觉的效果。透明质酸钠对角膜内皮无毒性，可起到保护角膜内皮、充填前房、润滑、推压和促进伤口愈合及压迫止血等作用，所以在角膜穿孔缝合术中，应用透明质酸钠的上述作用可有效重建前房，维持前房深度，推压虹膜和晶状体向后保护角膜内皮，维持角膜透明性，利于缝线的出入针及缝合空间的拓展，维持眼压，亦有利于缝合。同时有止血作用。对虹膜脱出还有推挤促其复位功能，利于脱出的虹膜回纳复位 ［4，5］ 。在角膜穿孔伤缝合术中，如角膜伤口不大，可经伤口直接注入透明质酸钠以形成前房，回纳虹膜组织。如角膜伤口较大，特别是伤口不稳定时，经伤口直接注入透明质酸钠对角膜创缘造成刺激再损伤，创缘易水肿而影响术后愈合，此时角膜缘的穿刺切口注射透明质酸钠形成前房更可取，因为它比用器械反复进出伤口边缘时引起创伤更小，亦可以提供较好的入口位置。如果意外发生虹膜组织嵌顿，通常可以用15°尖的显微手术刀做角膜缘穿刺切口。注射透明质酸钠清除嵌顿于伤口的虹膜，并使其复位。
由于透明质酸钠有在眼内不能降解的特性，待伤口密闭缝合后一般都用平衡盐液置换出前房内残留的透明质酸钠，防止术后高眼压的发生。但对一些特殊病例或复杂病例，眼内容物流失较多，大多数伤眼术前眼压偏低，术后在此基础上再升高眼压，正好相当于大致正常范围的眼压。笔者也尝试不置换透明质酸钠取得了良好的效果。
参考文献
1 凌沛学，张天民.透明质酸钠.北京:中国轻工业出版社，2000，8.
2 何守志.白内障及其现代手术治疗.北京:人民军医出版社，1993，169.
3 李绪忠，纪霞.玻璃酸钠在角膜穿孔伤术中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2000，22:596-597.
4 Macsai MS.The management of corneal trauma:advances in the past twen-ty-five years.Comea，2000，19:417.
5 万川，温耀春.角膜缘穿刺在角膜穿通伤伴虹膜嵌顿术中应用.临床眼科杂志，2000，8:279-280.
作者单位:200000上海市黄浦区中心医院眼科