结膜入路摘除肌锥内海绵状血管瘤

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    ［摘要］  目的  探讨经结膜入路摘除肌锥内海绵状血管瘤的手术方法、手术适应证、手术技巧及并发症。方法  回顾性分析自1997年5月以来我院手术治疗的海绵状血管瘤22例，其中15例肌锥内海绵状血管瘤经结膜入路手术。结果  经结膜入路摘除肌锥内海绵状血管瘤15例，手术顺利，无明显并发症。结论  结膜入路是摘除肌锥内海绵状血管瘤的一种安全、有效的手术方法，关键在于术前对肿瘤性质、粘连程度的正确判断和手术操作的技巧。

　［关键词］  海绵状血管瘤；眼眶手术；结膜入路

    Transconjunctival surgical extraction of intraconal orbital cavernous hemangiomas

    SHEN Changxin,FENG Suping.Peoples Hospital of Jiaozuo,Jiaozuo 454002,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the methods,indication and operative skill of transconjunctival surgical extraction of intraconal orbital cavernous hemangiomas.Methods  A retrospective study of 22 patients with orbital cavernous hemangiomas was performed at the First Peoples Hospital of Jiaozuo City from May 1997.Transconjunctival approach was used in 13 tumors of 13 cases.Results  Fifteen intraconal orbital cavernous hemangiomas were removed by transconjunctival approach successfully.There was no severe complications.Conclusion  Transconjunctival approach is a safe,effective surgical methods for removal of intraconal orbital cavernous hemangiomas.It is very important to establish and check the diagnosis,adhesion of tumors and operative skill.

    ［Key words］  cavernous hemangiomas;orbital surgery;tranconjunctival approach

    海绵状血管瘤是最常见的原发于眶内良性肿瘤，约占眼眶肿瘤10%～23%［1］，多发于成年人。因其多位于球后肌锥内，海绵状血管瘤主要用外侧开眶术摘除。随着现代影像学技术如B超、CT的发展，术前对海绵状血管瘤的正确诊断率近乎100%，可正确估计肿瘤的大小、位置及粘连情况，这对确定手术入路非常重要。我院经结膜入路摘除肌锥内海绵状血管瘤15例。现总结资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院自1997年5月以来共手术治疗22例眶内海绵状血管瘤，其中15例经结膜入路摘除。男6例，女9例。年龄22～65岁，平均45.5岁。右眶7例，左眶8例。病史1个月～18年。眼球突出度1～9mm，视力指数2例，0.3者1例，0.5者2例，其余均在0.8以上。眼底检查视乳头水肿6例，原发性视神经萎缩2例。

    1.2  B超检查  15例B超显示：圆形或类圆形占位病变，边界清楚，内回声中等，分布均匀，轻度可压缩性。

    1.3  CT扫描  圆形、类圆形或椭圆形，高密度块影，边界清晰、锐利。CT值为+43～+67HU。

    1.4  手术方法  全麻14例，局麻1例。患眼外眦切开1cm，剪断外眦韧带下支，沿下穹隆剪开结膜、筋膜，暴露外、下直肌间的肌间膜，经肌间膜进入肌锥内，先用手指探查肿瘤位置，然后用拉钩将外直肌和下直肌向两侧拉开，并置拉钩于肿瘤两侧，分离脂肪，暴露肿瘤。海绵状血管瘤呈紫红色，表面呈桑椹状，包膜完整，质韧。分离肿瘤前端后，用组织钳夹住肿瘤前端约1/3，轻轻提拉即可摘除肿瘤。如有粘连用剥离子分离肿瘤四周，切忌分离肿瘤基底部，以免损伤视神经等重要组织。肿瘤摘除后，压迫肿瘤止血，必要时肌锥内填充止血海绵。注意探查眶内有无多发肿瘤。用丝线缝合结膜、外眦皮肤，患眼加压包扎。术后常规使用抗生素及糖皮质激素5天，常规监测视力，术后7天拆除外眦及结膜缝线。

    2  结果

    2.1  肿瘤情况  1例肿瘤位于视神经内上方，3例位于视神经内下方，其余位于视神经外侧、外下或外上。肿瘤位置与术前B超和CT判断一致。最小肿瘤体积为1.0cm×0.5cm×0.8cm，最大体积为3cm×2.5cm×2.5cm。形状为圆形、类圆形或椭圆形。肿瘤无明显粘连，摘除顺利。手术时间约20min。

    2.2  并发症  4例术后出现暂时眼球外展不足，6例结膜下或眼睑皮下出血。无眼球固定、上睑下垂、视力丧失等严重并发症。

    3  讨论

　海绵状血管瘤是原发于眶内最常见的良性肿瘤，属先天发育畸形［2］。肌锥内多发且多位于视神经外侧，主要采用外侧开眶术［3］。但由于眼眶外下方视野较宽阔，经结膜下摘除球后肿瘤多有报道［4］，但适应证不尽相同。笔者采用经结膜入路成功摘除肌锥内海绵状血管瘤15例，无明显并发症。结膜入路通常适于切除结膜下、眼球周围等表浅的眼眶肿瘤，并非眶内肿瘤手术的常规方法［4］。准确判断海绵状血管瘤的性质及肿瘤无明显粘连是结膜入路手术的必备条件。术前B超和CT检查，对海绵状血管瘤的准确判断至关重要。B超显示：圆形、类圆形占位病变，内回声中等，分布均匀，轻度可压缩性。应由经验丰富的眼科医生操作。CT显示：圆形或类圆形，边界清楚，高密度占位性病变。对肿瘤位置的判断是要判明肿瘤位于视神经的哪一侧，以确定切口的入路。位于视神经外上、外侧、外下、下方及内下方者可经下穹隆结膜联合外眦切开入路。外眦切开是扩大睑裂，利于术野暴露。视神经内上、内侧和正上方肿瘤可于内上结膜入路。对肿瘤粘连程度的判断主要依靠CT。肌锥内海绵状血管瘤通常起源于眶尖部，常于眶尖结构粘连，一般不和邻近正常结构粘连。如肿瘤和眶尖之间有正常脂肪存在，CT显示眶尖部有三角形低密度区，表明肿瘤无明显粘连；肿瘤充满眶尖，提示粘连严重。海绵状血管瘤囊壁较厚且韧，一般牵拉不易将囊撕破，适于结膜入路手术。结膜入路手术时间短、损伤小、恢复快，外观无可见的瘢痕，局麻或全麻下均可手术。但需要术者术前对肿瘤性质和位置进行准确判断，精通眼眶解剖和各种影像资料。由于术野相对狭窄，手术技巧的应用非常重要，应知道如何暴露肿瘤，如何使用拉钩，手指如何探查肿瘤位置。如术中万一发现非海绵状血管瘤，应知道如何改变术式。手术时间不宜过长，长时间手术操作会加重眶内组织损伤，甚至造成视力丧失等严重并发症。笔者体会应在全麻下手术，优点在于病人无痛苦，无局麻药注射引起的眶组织水肿，若术中发现异常情况，如肿瘤粘连严重、非海绵状血管瘤等，便于改变术式。经结膜入路摘除肌锥内海绵状血管瘤是一种安全有效的手术方法，手术时间短，损伤小，并发症少。

    ［参考文献］

    1  杨钧.现代眼科手册.北京:人民卫生出版社,1993,537.

    2  刘家琦.实用眼科学.北京:人民卫生出版社,1994,450.

    3  宋琛.手术学全集·眼科卷.北京:人民军医出版社,1994,785.

    4  肖利华.眼眶手术学及图解.郑州:河南科技出版社,2000,248-253.

   作者单位： 454002 河南焦作，焦作市人民医院眼科

　 (编辑：丁剑辉)