超声乳化白内障吸除及人工晶体植入术后角膜散光变化的临床观察

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       ［摘要］  目的  探讨超声乳化白内障吸除及人工晶体植入术后角膜散光的变化。方法  对100例（118眼）白内障患者行超声乳化白内障吸除+后房型人工晶体植入术,所有患者均在术前、术后1周、1个月及3个月检查视力,检影验光,检查角膜曲率,使用矢量分析法计算其术后1周、1个月及3个月的手术性散光。结果  术前、术后1周、1个月及3个月的平均角膜散光度(x±s)分别为（1.22±1.47）、（2.10±1.24）、(1.93±1.32)、(1.85±1.50)。术后1周与术后1个月的平均角膜散光度比较,两者差异有显著性（P＜0.05）；术后1个月与3个月的平均角膜散光度比较,两者差异无显著性（P＞0.05）。结论  无缝线的自闭式小切口白内障术后平均角膜散光度在术后1周较术前增加最多,其后随着时间的延长逐渐减小,1个月左右稳定。

    ［关键词］  超声乳化白内障吸除术；晶体；散光

       随着白内障手术的日趋成熟,判断白内障手术是否成功,越来越看重其屈光效果,手术医生越来越重视术后角膜散光的变化。本文将2001年3～12月我院行超声乳化白内障吸除+后房型人工晶体植入术的100例（118眼）白内障患者术后角膜散光的变化情况总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共100例（118眼）,男45例（50眼）,女55例（68眼）,年龄42～83岁,平均65.75岁。老年性白内障107眼,其他并发白内障11眼。所有病例均能配合进行各项术前、术后检查。排除有角膜疾病史者和角膜手术史者。术前视力：手动～0.3。

    1.2  手术方法  术前以复方托品酰胺滴眼液散瞳,球周麻醉,颞上方（右眼）或鼻上方（左眼）巩膜隧道切口,2点半透明角膜辅助切口,用5号针头制作截囊针行直径5 mm连续环行撕囊,充分水分离,使用劈核钩技术双手法超声乳化吸除晶状体核（超声仪为Storz公司的Protege）,超声能量设定范围20%～30%,实际手术平均10.05%。超声时间0.65～3.35 min,平均1.55 min。吸除残留皮质,囊袋内植入Storz光学面直径5.5 mm一体式人工晶体,电凝球结膜,检查切口无渗漏,球结膜下注射庆大霉素、地塞米松后包扎术眼。

    1.3  检查方法及仪器  用TOPCON RK7100型角膜曲率计于术前、术后1周、术后1个月、术后3个月测量角膜水平和垂直曲率半径、屈光力及视力。

    1.4  统计学方法  根据两垂直径线上角膜曲率差,计算手术前后角膜散光度差值,并利用余弦定律矢量计算平均手术性散光度。应用SPSS统计软件对所得数据进行分析,对数据采用单因素方差分析,t检验及χ2检验进行统计学分析。

    2  结果

    术前、术后1周、1个月、3个月的平均角膜散光度(x±s)分别为（1.22±1.47）、(1.93±1.32)、(2.03±1.62)、(1.85±1.50)。术后1周与术后1个月的平均角膜散光度差异有显著性（P＜0.05）；术后1个月与3个月的平均角膜散光度差异无显著性（P＞0.05）。术后1周、1个月及3个月的平均手术性角膜散光度(x±s)分别为(1.87±1.26)、(1.48±1.30)、(1.25±1.08)。术后1周与术后1个月的平均手术性角膜散光度差异有显著性（P＜0.05）；术后1个月与3个月的平均手术性角膜散光度差异无显著性（P＞0.05）。术后视力随着时间的延长,视力好的眼数比例逐渐增大。术后1周视力＜0.5 30眼（占25.42%）,0.5～0.8 51眼（占43.22%）,＞0.8 37眼（占31.36%）。术后1个月视力＜0.5 20眼（占16.95%）,0.5～0.8 57眼（占48.31%）,＞0.8 41眼（占34.75%）。术后3个月视力＜0.5 17眼（占14.41%）,0.5～0.8 59眼（占50.00%）,＞0.8 42眼（占35.59%）。

    3  讨论

    白内障患者行超声乳化白内障吸除+后房型人工晶体植入术对眼球的切开与切口的愈合会改变角膜曲率,术后会产生散光。术后散光是术前散光与手术性散光的矢量之和,术后散光大致呈规律性变化。本组病例术后平均角膜散光在术后1周较术前增加最多,以后逐渐减少,这主要是因为眼内炎性反应及切口处角膜水肿导致垂直径线上的角膜曲率增加,产生循规性散光。随着伤口的愈合,炎性反应减轻,水平方向的角膜曲率增加,从而产生小的逆规散光。本组病例术后1周与术后1个月的平均手术性角膜散光度差异有显著性（P＜0.05）,术后1个月与3个月的平均手术性角膜散光度差异无显著性（P＞0.05）,说明术后1个月时角膜散光已基本稳定。白内障术后的散光稳定时间主要由切口及切口愈合等因素决定。众多研究表明,切口越小,术后屈光稳定越早；切口越大,产生逆规性散光漂移的时间越长。有学者报道,无缝线的自闭式小切口白内障术后屈光稳定早,一般在1～4周［1］,而大切口白内障手术切口愈合需4～6个月［2］。

    现代白内障手术的目标是最好的裸眼视力和最快的视功能恢复。判断一个白内障手术是否成功,应看其屈光效果如何,这依赖于人工晶体度数的精确计算,而散光的矫正则依赖于白内障手术时对散光的控制。影响术后散光的因素有：（1）切口位置。切口越靠近角膜,手术性散光越大；越远离角膜,手术性散光越小。有学者报道,角膜缘前、中、后切口的散光分别为2.69 D、1.56 D、0.77 D。（2）切口大小。切口大小与手术性散光大小成正比,因为大切口损坏了角膜上方的结构,复原记忆丧失多。Hayashi等［3］和Samuelson等［4］研究表明,逆规散光漂移的产生与手术切口的长度和形态有关,切口长度增加0.5 mm,角膜曲率将减少0.25D。（3）切口方向。手术性散光包括手术前后散光度及其轴向的改变,手术切口的方向可以影响角膜的散光状态,将切口位于角膜较平的经线上会造成较大的散光,将切口位于角膜较陡的经线上会减少术前已经存在的散光。（4）切口形态与方式。切口的形态可影响术后角膜的愈合,良好的切口形态设计可以减少手术性散光的产生,如倒眉状切口可较好地保存角膜原有形态,术后伤口对合好、愈合快、抗变力大,有利于伤口的愈合。倾斜切口或多平面切口,使切口对合更为严密,抗变力强、愈合快,因此对术后散光影响小。（5）缝线。在术后早期可以产生循规性散光,随着时间的改变,缝线的松弛及拆除使角膜散光向逆规性散光转变［5］。（6）巩膜烧灼。仅作用于术后早期。巩膜受热后产生胶原纤维收缩,导致循规性散光,其程度与巩膜烧灼的时间、面积和温度成正比。（7）直肌牵引。对上方切口影响较大,主要产生逆规性散光。（8）上眼睑压力。对上方切口影响较大,主要产生逆规性散光。（9）营养状况和年龄。年龄大、营养差,逆规性散光增加。

    白内障手术由于存在切口及人工晶体的植入等问题,术后将产生不同程度的屈光状态改变,这是影响患者视力和生活质量的重要因素。随着手术设备的改进、手术技术的发展以及人工晶体设计的进步,通过对影响散光的各个因素的控制,手术的屈光效果会越来越好。

    ［参考文献］

    1  Steinert RF, Brint SF, White SM, et al. Astigmatism after small incision cataract surgery: a prospective, randomized, multicenter comparison of 4 and 6.5-mm incisions. Ophthalmology,1991,98:417-423.

    2  Anders N, Pham DT, Antoni HJ, et al. Postoperative astigmatism and relative strength of tunnel incisions:a prospective clinical trial. J Cataract Refract Surg,1997,23:332-336.

    3  Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, et al. The correlation between incision size and corneal shape changes in sutuless cataract surgery. Ophthalmology,1995,102:505-556.

    4  Samuelson SW, Koch DD, Kuglen CC. Determination of maximal incision length for true smallincision surgery. Ophthalmic Surg,1991,22:204-207.

    5  Rainer G, Menapace R, Vass C, et al. Surgically induced astigmatism following a 4.0 mm sclerocorneal valve incision. J Cataract Refract Surg,1997,23:358.

    作者单位： 225500 江苏姜堰,姜堰市人民医院眼科

　（编辑：萧  凝）