额镜下参照功能性鼻内镜鼻窦手术模式对慢性鼻窦炎鼻息肉手术疗效观察

    额镜下参照功能性鼻内镜鼻窦手术模式对慢性鼻窦炎鼻息肉手术疗效观察 (pdf)

     ［摘要］  目的  探讨额镜下参照FESS模式对慢性鼻窦炎鼻息肉手术疗效。方法  总结额镜下参照FESS模式对慢性鼻窦炎鼻息肉手术260例临床资料。结果  参照FESS-97海口标准,随访1年以上,260例患者治愈、好转、无效率分别为68.2%(348/510侧)、20.6%(105/510侧)、11.2%(57/510侧)。结论  额镜下参照FESS模式进行慢性鼻窦炎鼻息肉手术对单纯筛窦炎鼻息肉患者有较好疗效,对多窦病变鼻息肉患者疗效欠佳,优于传统鼻窦手术。

    ［关键词］  额镜；鼻窦炎；鼻息肉；内镜检查术

      Clinical observation of surgery treating the chronic nasosinusitis combined nasal polyps with head mirror according to FESS

    LING Bo.Department of Otolaryngology,People’s Hospital of Lianjiang,Lianjiang 524400,China

    ［Abstract］  Objective  To observe the effect of surgery treatment with head mirror according to FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery).Methods  260 cases of chronic nasosinusitis combined nasal polyps were treated with head mirror according to FESS and then sumarized the effect affer treatment.Results  Followingup one year,the cure rate,improvement rate and inefficacy rate were 68.2%(348/510),17.1%(105/510),11.2%(57/510) respectively.Conclusion  This treatment with head mirror according to FESS is a better way then traditional way for single ethmoiditis combined nasal polys,but it is incredible for pansinusitis.

    ［Key words］  head mirror；nasosinusitis；nasal polyps；endoscopy

    在鼻内镜鼻窦外科技术日益成熟的条件下,额镜照明下鼻部手术似乎不值一谈,但在经济欠发达地区的鼻窦炎鼻息肉患者仍在接受额镜照明条件下手术。因此,如何提高在额镜照明下对慢性鼻窦炎鼻息肉手术的疗效是基层鼻科医师要面对的一个课题。现总结我科1998年3月~2003年3月5年间额镜照明下参照功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）模式,对慢性鼻窦炎鼻息肉手术资料完整的260例疗效观察,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组260例鼻窦炎鼻息肉患者均按1997年海口会议制定的“慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期及疗效评定标准”［1］进行诊断和分型分期,其中男140例,女120例,年龄12~80岁,病程1~30年,有前期手术史48例,1次手术23例,2次手术15例,3次手术9例,9次手术1例（鼻息肉病）；分型分期：2型1期15例（25侧）,2型2期85例（167侧）,2型3期92例（182侧）,3型68例（136侧）。全部病例术前均做副鼻窦CT冠状位和（或）轴位扫描。

    1.2  方法  患者取半坐卧位,额镜照明下用含0.1%肾上腺素的1%丁卡因棉片置双侧鼻腔表面麻醉3次,1%利多卡因10 ml加4滴0.1%肾上腺素作双侧眼眶内上角筛前神经阻滞麻醉（于眼眶内上角垂直进针1 cm注射麻药1 ml）及双侧鼻丘、钩突浸润麻醉。息肉较大或多者先用息肉钳摘除,手术参照鼻内镜MesserKlinger术式进行,切除钩突,开放前组筛窦和鼻丘气房,清除病变组织,如后组筛窦有病变,用吸引管捅破中鼻甲基板,刮匙扩大,筛窦咬骨钳清除病变组织,保留中鼻甲基板下缘,对有上颌窦病变者,用弯头吸引管探查上颌窦开口并扩大,以角度咬骨钳清除窦口周围病变组织,以角度向上的咬骨钳清除额隐窝病变组织,对中鼻甲息肉样变等不可逆部分及泡性中鼻甲则切除,术毕,碘仿纱填塞术腔,48 h取出填塞物,术后常规应用抗生素、激素3~5天,口服促纤毛运动促排剂吉诺通、雷诺考特水雾剂喷鼻,每天收敛鼻腔,清除坏死、渗出物及痂皮,出院后1个月内每2~5天换药1次,3个月内每1~2周复查1次,随访1年以上,内容主要是清除痂皮、血块、囊泡、息肉,保持术腔通畅,防止粘连。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  根据症状和体征结合参照1997年海口标准［1］进行疗效评定,治愈：鼻塞、头痛等症状消失,无脓性分泌物,术腔上皮化。好转：鼻塞、头痛等症状明显改善,少量脓性分泌物,术腔大部分上皮化,黏膜少部分水肿、肥厚或肉芽组织形成。无效：症状无改善,脓性分泌物较多,术腔黏膜水肿或息肉形成、狭窄、闭锁。

    2.2  疗效  总的疗效（以侧计）：治愈177例（348/510侧）,占68.2%；好转54例（105/510侧）,占20.6%；无效29例（57/510侧）,占11.2%。分类疗效见表1。表1  额镜照明下参照FESS模式慢性鼻窦炎

    2.3  不良反应  出血量＞500 ml为45例；100~500 ml为125例；＜100 ml为90例。眶周瘀血48例,视功能损害1例（中心视力及周边视野损害）,损伤眶纸板1例。

    3  讨论

    目前,国内外公认治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的最好方法是功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）或内镜鼻窦手术（ESS）,该项技术在国内大部分大、中医院己普遍开展并取得可喜成绩,其技术和理论不断提高和完善并向相关领域扩展,其核心内容是在彻底清除不可逆病变基础上,纠正鼻腔鼻窦解剖异常,畅通窦口鼻道复合体和各窦的窦口,重建鼻腔鼻窦的通气和引流,最大限度保留窦内黏膜和中鼻甲等生理功能。我科在无装备鼻内镜条件额镜照明下参照FESS模式对慢性鼻窦炎鼻息肉患者手术。本组资料显示,对单纯筛窦炎鼻息肉患者有较好疗效,对多窦病变鼻息肉患者疗效尚难满意。

    3.1  术中注意事项  （1）在清除后组筛窦病变时,受照明及目力所限,不要强求完全清除病变组织,能建立足够引流即可,尤其是咬骨钳不可在鼻腔外侧壁侧咬,以免损伤眶纸板和视神经隆突致术后出现眶并发症和视功能障碍。本文1例并发视功能障碍就是在清除后筛病变时发生的。其原因考虑有：①咬骨钳在清除后筛病变时搔刮眶纸板引起骨反应［2］至眼动脉分支痉挛,视神经视网膜缺血而又未能及时发现处理；②误伤视神经隆突；③填塞物太紧致缺血。（2）无良好的术野和坚实的鼻腔鼻窦解剖学基础,应避免开放蝶窦。（3）处理额隐窝病变时,由于该部位完全不能直视,仅凭术者术前CT阅片及对鼻腔鼻窦解剖的心中了然去处理,操作应轻巧,用角度向上的咬骨钳轻触,触及软组织可咬除,触及骨组织则不要盲目下钳,以免损伤筛顶及筛前动脉至脑脊液鼻漏和大出血,对于一些气房发育过度、异常而阻塞额窦引流的病变,则无能为力。（4）处理上颌窦自然口病变时同样不能直视,用弯头吸引管探到窦口再扩大,探查时不能过度用力,以免损伤眶纸板进入眼眶而误以为仍在窦内进行操作,本文另1例在探查上颌窦自然口时误入眼眶,注水冲洗时发现眶压增高,眼球突出才发现,幸而及时处理未出现并发症。对于窦内大块息肉病变则要行柯-陆氏术式。

    3.2  额镜照明下鼻窦炎鼻息肉手术缺点  （1）对多窦病变,受照明及术野限制,难以彻底清除病灶,尤其后筛、蝶窦、额隐窝及上颌窦自然口病变难以清除或彻底清除,强行操作并发症多；（2）操作精确度差,难以达到微创要求；（3）术野小,仅术者一人能窥见手术进行情况,助手及旁观者无法观看手术情况,不利于培养人才。

    综上所述,额镜照明下参照FESS模式进行慢性鼻窦炎鼻息肉手术,对单纯筛窦炎鼻息肉患者有较好疗效,对多窦病变鼻息肉患者有一定局限性,应注意掌握手术适应证,在掌握好手术适应证的前提下,对无条件装备鼻内镜的医院开展慢性鼻窦炎鼻息肉手术是一个较好的径路,本术式较传统鼻窦手术为佳,但仍以FESS为优。

    ［参考文献］

    1  顾之燕.变应性鼻炎诊断和疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志,1997,26（3）：134.

    2  许庚,李源.内窥镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社,1994,117-118.

      作者单位： 524400 广东廉江,廉江市人民医院五官科

　（编辑：唐  城）