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【摘要】 目的：评价CT导向肺癌组织间１２５Ｉ粒子植入治疗肺癌的临床价值。方法：回顾性分析经病理证实的肺癌27例，其中中心型肺癌16例，周围型肺癌8例，肺癌肺转移3例。27例患者共有病灶33处，平均直径为3.1 ｃｍ／病灶。CT导向下经皮穿刺肺癌组织间植入１２５Ｉ粒子。结果：粒子植入2个月复查：CR 20个，PR 8个，NC 4个，PD 1个，总有效率为84.8%。2个月时随访，粒子移位2例(1颗／例)，粒子丢失一例(4例)。结论：CT导向肺癌组织间１２５Ｉ粒子植入治疗肺癌近期临床疗效显著，是一种微创，安全，高效的治疗肺癌的新方法。
【关键词】 肺肿瘤；放射性同位素；介入放射学；近距离放射疗法；评价研究
TREATMENT OF LUNG CANCER BY CT GUIDEDRADIOACTIVE SEED １２５Ｉ IMPLANTATION
ＬＩＵ Ｙuanwei,WANG Qiangqing,LIN Jie,ｅｔ ａｌ
（Development NO.1 Hospital,Qingdao 266555,China)
【ＡＢＳＴＲＡＣＴ】 Ｏbjective:Ｔo appraise the clinical value of the method to treat lung cancer,which plant １２５Ｉ granule inside cancer with CT guiding.Ｍethods:There were 27 cases of lung cancer that proved by pathology examination,among them 16 cases of lung cancer were central type,8 cases were peripheral,and 3 cases are metastasis from lung cancer otherwhere.There're 33 focuses in all 27 patients. The average diameter is 3.1 ｃｍ.Pieces of １２５Ｉ granule were planted into the focuses after puncture operation with CT guiding．Ｒesults:３３ ｆｏｃｕｓｅｓ ｏｆ ２７ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔａｋｅｎ ｆｕｒｔｈｅｒ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｕｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ １２５Ｉ granule was planted 2 months later,showing obvious effect in 20 cases,showing medium effect in 8 cases,showing unapparent effect in 2 cases,and no effect only in one case,it was total 84．８％ ｏｆ ｅｆｆｉｃｉｅｎｔ．Ｇｒａｎｕｌｅ ｍｏｖｅｄ ｉｎ ２ ｃａｓｅｓ （１ ｃａｓｅ ｐｅｒ ｆｏｃｕｓ），gｒａｎｕｌｅ ｎｏｔ ｆｏｕｎｄ in ｏｎｅ ｃａｓｅ （４ ｐｉｅｃｅｓ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｔ ｍａｋｅｓ ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ ｅｆｆｅｃｔ ｔｈａｔ ｐｌａｎｔｉｎｇ １２５Ｉ granule inside cancer with CT guiding is one kind of advanced,safe,and slight injuring method with high- efficient therapy instrument to lung cancer.
【KEY WORDS】 lung neoplasms;iodine radioisotopes;interventional radiology;brachytherapy;evaluation studies
肺癌一般恶性程度较高，临床上大部分患者发现时已失去手术机会［１］，放疗和化疗因其较高的并发症发生率而令广大患者和家属所担忧，近年来经支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌作为一种新的治疗方法正逐渐被人们所接受，但其疗效存在一定的限度［２］，笔者搜集2004年1月至2004年8月间接受CT导向下肺癌组织间１２５Ｉ粒子植入治疗的肺癌患者27例，就其使用方法，操作技术，安全性及近期疗效进行评价。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 笔者搜集2004年1月至2004年8月间接受CT导向下肺癌组织间１２５Ｉ粒子植入联用支气管动脉灌注化疗药物治疗的肺癌患者27例，男性19例，女性18例，年龄37岁～８９岁，中位年龄71岁，其中，中心性肺癌16例，周围型肺癌8例，肺癌肺转移或肺部多发癌3例，27例患者共有病灶32个，平均每人1.22个，病灶平均直径3.1 ｃｍ，全部病灶均经支气管镜或穿刺活检证实为肺癌，其中鳞癌16个灶，腺癌11个灶，未分化癌6个灶。主要症状为咳嗽，痰中带血，胸疼，气短，消瘦等。
１．２ 仪器及设备 １２５Ｉ粒子植入使用的仪器及设备：①使用GE Hispeed NX／Ｉ CT扫描仪，肺脏扫描条件：120ＫＶ，１６５ ｍＡｓ，层厚3 ｍｍ。②放射性粒子治疗计划系统为和佳HGGR- ３０００。③粒子植入器械：采用国产18G粒子植入针和转盘式植入枪。④１２５Ｉ粒子外形为圆柱形钛合金封装体，长度为4.5 ｍｍ，直径为0.8 ｍｍ，内有3.０ ｍｍ×０.５ ｍｍ的１２５Ｉ吸附银棒，其外壁为厚度为0.05 ｍｍ的钛壳。１２５Ｉ粒子的平均能量为27～３５ ＭeV;半衰期为59.６天，半价层为0.025 ｍｍ铅，组织间有效穿透距离为17 ｍｍ，初始剂量率为7 ｃＧｙ／ｈ。临床使用１２５Ｉ粒子［国食药监械(准)字2003第3330169号］型号CIAE- ６７１１ Ｉ- １２５颗粒子种子密封放射源。单粒粒子的放射活度为18.5～３７ Ｍｂｑ，粒子出厂前经过捡漏实验，活度测量后合格者按A型包装邮寄到医院。
１．３ 治疗方法
１．３．１ 术前准备：①常规准备：血常规，凝血四项，心电图，肝肾功能，胸片，手术知情协议书及必要的抢救器材、药物。②3 ｍｍ薄层平扫CT及强化CT，为TPS治疗计划系统准备资料，为选定穿刺点设计进针路线做准备，为评价治疗效果做准备。③首先，将3 ｍｍ薄层平扫CT及强化CT图像输入TPS治疗计划系统，利用TPS治疗计划系统计算出粒子数及总剂量，也可利用Hａｌａｒｉｓｍｒ的１２５Ｉ经验计算公式得出粒子数及总剂量［３］。其次，根据靶病灶在肺内的位置结合病人的具体情况及实际操作的需要，选定穿刺点、进针方向及一定的源间距，通常采用１８.５～２８.７５ ＭＢｑ活度的１２５Ｉ粒子，粒子间距一般在1.0 ｃｍ左右，采用28～３７ ＭＢｑ活度的１２５Ｉ粒子，粒子间距一般在1.0～１.５ ｃｍ之间。
１．３．２ 手术方法：①CT导向穿刺：根据病人的具体情况选定适当的穿刺体位并固定，必要时适量使用镇静剂，利用定位光标及定位标志确定穿刺点，常规消毒、铺洞巾、1%的利多卡因5～１０ ｍｌ局麻，用12 Ｇ胸穿针做皮肤穿刺小孔，采用分步法进针直达靶点。②活细胞病理：用活检枪取标本涂片获取快速病理诊断。本组33个病灶共取活检20个病灶，其中鳞癌8个灶，腺癌9个灶，未分化癌3个灶。待取得病理结果，证实为肺癌后开始植入粒子，已取得病理证实的病例直接植入粒子。③植入１２５Ｉ粒子过程：将植入针按照已做好的计划设计，送达粒子释放靶点，通过植入针依次释放１２５Ｉ粒子，根据计划设计、粒子活度、病灶的细胞学类型及病人手术中的具体情况，调整植入针角度2～５次，分步法三维立体植入一定数目的１２５Ｉ粒子。④植入粒子满意后，嘱咐病人屏气后拔出穿刺针，压迫穿刺点止血，创可贴包扎。
1.3.3 术后处理：①检查粒子数，除外手术并发症：包扎完毕，即刻扫描定位像及3 ｍｍ薄层图像，观察有无粒子迁移等，除外气胸、液气胸或肺出血等并发症。②监测病人：密切监测生命体征；术后30分钟常规肌注立止血1000 U；术后3天常规使用抗生素预防感染；肺出血、气胸者持续性低流量吸氧6 ｈ以上。③监测手术环境：使用测量仪检测手术室内有无脱落粒子，做好粒子使用记录。④将术后3 ｍｍ薄层平扫CT图像输入TPS治疗计划系统，评价粒子植入计划实施情况并预测治疗效果。
１．３．４ 疗效评价：本文对27例CT导向肺癌组织间１２５Ｉ粒子植入治疗的肺癌患者的效果评价主要依靠螺旋CT检查图像。对１２５Ｉ粒子植入时及植入后2个月复查的螺旋CT检查图像上相互垂直的肿瘤最大直径的乘积进行比较。疗效评价标准为：①完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，影像学上不能显示肿瘤或仅有条索状影。②部分缓解(PR)：肿瘤缩小，乘积比治疗前减少≥５０％。③无变化(NC)：乘积比治疗前减少＜５０％或增大＜２５％。④进展(PD)：乘积比治疗前增大≥２５％或出现新病灶。
２ 结果
２．１ 临床疗效 本组27例患者33个病灶，均于2个月后行CT复查，结果为：CR 20个；PR 8个；NC 4个；PD 1个。总有效率(CT＋ＰＲ）为84.８％。（图1- 6）
图1 左下肺分叶状肿块，病理证实为中分化磷癌。图2 与图1为同一病例，CT导向分步法植入粒子20粒，0．７ ｍＣｉ／粒。图与图1，２为同一病例，粒子植入2个月后：肿块消失，仅存粒子影。图(4)为小细胞未分化癌并大量胸腔积液。图（5）CT导向分步法植入粒子18粒，0.８ ｍＣｉ／粒，同时胸腔内抽液并注射化疗药。图4，5，6为同一病例，植入粒子术后2月，肿块消失，仅存粒子影，且仅见少许胸腔积液。
２．２ 手术并发症 本组27例33个病灶均顺利完成治疗；术中有10例肺内少量出血，表现为病灶和针道周围云雾状阴影；术中有3例出现少量气胸，肺组织压缩均在30%以下；术后1周内8例出现痰中带血；2个月随访时有2例出现粒子移位(1粒／例)，1例病人出现粒子丢失(4粒／例)，本组病例未见白细胞下降等其他并发症。
３ 讨论
３．１ 肺癌组织间植入１２５I粒子治疗肺癌的机理 １２５Ｉ可以产生低剂量的低能放射线，光电效应，康普顿效应，和电子对效应等方式与物质发生作用，将能量传给带电粒子或直接产生带电粒子，带电粒子以直接作用和简接作用两种方式与物质发生作用，使大分子链或化学键断裂，并产生一系列性质极不稳定的物质，如H＋、ＯＨ－、ＨＯ－２、Ｈ２Ｏ２等自由基，从而引起分子结构和功能的变化，特别是对射线敏感的大分子物质，如线粒体的氧化磷酸化过程、RNA、DNA和蛋白质以及各种催化酶的合成代谢均受破坏，故细胞中RNA、DNA含量减少，分解代谢产物增多，细胞内环境破坏，从而导致生命活动在细胞水平调控失衡，最终导致肿瘤细胞凋亡。１２５Ｉ粒子植入人体后其组织有效穿透距离是17 ｍｍ，因此穿透力弱，易防护，不易在周围脏器内产生热点，同时由于粒子的活度小故肿瘤组织之外正常组织所受辐射剂量锐减，辐射损伤更小，加之周围组织细胞的增值速度较肿瘤细胞明显低，对射线敏感性低，从而更加减少了周围组织的损伤［４］。
３．２ 肺癌组织间植入１２５Ｉ粒子治疗肺癌的生物学优势 ①１２５Ｉ粒子植入可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比。②肿瘤的再增殖由于受到持续性低剂量的辐射而明显减少。③持续性低剂量的辐射干扰了细胞增值周期，使生命活动在细胞水平调控失衡。④持续性低剂量的副射使乏氧细胞护抗性降低，乏氧细胞再氧和的机会增加。⑤持续性低剂量的辐射阻碍了亚致死损伤细胞和潜在致死损伤细胞的修复，有效地防治了治疗后加速再增殖现象。⑥真正实现了放射治疗所追求的适形，即辐射野与病灶的外部形态一致，并与病灶的内部结构相适应，且不受病灶运动的影响。⑦真正实现了放射治疗所追求的调强，即根据TPS治疗计划系统和病灶的细胞学类型确定处方剂量，并可根据病灶的内部结构确定辐射剂量的分布情况，且可根据病灶对放射治疗的反应情况确定是否需要追加后续的治疗剂量。处方剂量(prescription dose,PD)是肿瘤靶区的设计剂量。肿瘤靶区90%的体积应达到处方剂量，即V100＞９０％，即肿瘤病灶90%以上的体积应得到100%的PD。根据TPS计算布源或遵照Halarism的１２５Ｉ经验公式进行操作，所用１２５Ｉ的处方剂量为60 Ｇｙ，这样既能达到杀灭肿瘤的作用，又避免了对周围正常组织的辐射损伤。植入粒子原则上应按照TPS的要求，使剂量分布尽量均匀，粒子间应等距，粒子应呈直线排列且相互平行，在此基础上，粒子位置尽量趋于边沿化。一般在设计处方剂量的基础上，根据细胞学类型及内部组织结构适当增加或减少处方剂量。根据经验，我们认为：小细胞癌使用90%的处方剂量，低分化腺癌和中低分化鳞癌使用１２０％～１３０％的处方剂量，中高分化腺癌和高分化鳞癌使用150%左右的处方剂量，可达到较满意的近期疗效；如果病灶内部有液化坏死区，根据坏死区的大小适当减少处方剂量，并不影响治疗效果，但可减轻病人的经济负担。
3.3 疗效分析 笔者对所选病例通过螺旋CT检查进行随访，以１２５Ｉ粒子植入前及植入后2个月复查CT图像上病灶的大小变化作为判断疗效的标准。本组27例33病灶随访2个月时总有效率(CR＋ＰＲ）为84.8%，效果令人满意，明显高于单纯外放疗的72%或单纯化疗的68%，与国内外报道的联合治疗的93.3%一致［５- １０］。由于初期我们设计的处方剂量偏低和粒子植入经验不足致使近期疗效受到影响，即使如此，其治疗效果仍是令人鼓舞。
3.4 并发症、注意事项及适应证 本组27例33病灶均顺利完成治疗。肺癌组织间１２５Ｉ粒子植入术中10例有少许肺出血，3例有少许气胸，肺组织压缩均在30%以内，无需抽气。上述改变给予吸氧，静卧，肌注立止血1000 U后，15～３０分钟再次扫描无继续出血、漏气，担架车送达房病；27例病人术后即刻扫描均未见粒子位置异常；术后1周内8例出现痰中带血，无特殊处理自行缓解，2个月随访时有2例出现粒子移位(1粒／例)，1例病人出现粒子丢失(4粒／例）。本组27例患者33个病灶的治疗过程。实际上是利用微创介入手术的方法，通过穿刺针将微型放射源送达肿瘤组织间，实施对肿瘤病灶这个靶心进行精确放疗的过程。不难看出，该方法与外放疗，外科手术，内科化疗等比较，具有适应证广，创伤小，恢复快，可最大限度的杀灭肿瘤细胞，最大程度的保护机体的免疫功能和肺功能，最大可能的提高病人的生活质量；此种治疗适用于绝大多数肺癌患者，尤其适用于不愿进行根治性手术的病例、预防肺癌局部扩散或区域性扩散以及转移性病灶失去手术价值者，因年龄、身体、疾病本身等原因无法手术的病例。外照射效果不佳或失败的病例亦可应用，并可作为外照射剂量不足的局部补充。但应该注意双肺多发病灶时，宜先做一侧肺内的病灶，观察1～２天后，无并发症出现再做对侧肺内的病灶。为了避免辐射损伤，对于重要脏器如心脏、大血管、食管等邻近部位的病灶，粒子植入间距建议大于10 ｍｍ。
综上所述，CT导向经皮肺穿刺肺癌组织间植入１２５Ｉ粒子治疗肺癌可直观地了解粒子植入针的位置，保证了粒子的正确植入，具有安全、微创、高效、治疗时间短、可重复治疗等优点。该方法对中心型肺癌、周围型肺癌、肺部多发癌及肺部转移癌等近期临床治疗效果显著，避免了外科手术、外放疗、全身化疗等治疗造成的正常组织损伤，最大程度的保护机体的免疫功能和肺功能，最大可能的提高病人的生活质量，是一种近期疗效明显的肺癌治疗的新方法，但其远期疗效有待进一步观察。
【参 考 文 献】
１． Cady B,Jenkins RL，Ｓteele GD Jr,et al．Ｓurgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis:a critical and improvable determinant of outcome.Ann Surg,1998,227:566
２． 顾建平，何旭，陈亮，等．超选择支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌［Ｊ］．中华放射学杂志，2003，３７：９０８
３． 申文江．前列腺癌粒子植入近距离治疗［Ｊ］．现代临床医学生物工程杂志，2002，8：381
４． 王俊杰，唐颈天，黎功．放射性粒子近距离治疗肿瘤［Ｍ］．北京：北京医科大学出版社，2001．１１２- １２３
５． 陈长源，金军，陈中华，等．CT定位γ- 刀治疗体部恶性肿瘤(153例报告)［Ｊ］．实用放射学杂志，2003，１９：１０７２
６． Rieber A,Brambs HJ,Kauffmann G,et al．Ｃombined intra- arterial chemotherapy ａｎｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｉｎｏｐｅｒａｂｌｅ ｎｏｎ- small cell bronchial carcinoma［Ｊ］．Ｓtrhlenter Onkol (Gｅｒｍａｎ），１９９１，１６７：１４- １８
７． Ｍiyaji N,Oyama T,Uchiyama N,et al.Results of radiotherapy combined with BAI (bronchial artery infusion) for non- ｓｍaｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ- analysis of 104 cases［Ｊ］．Ｎippon Igaku Hoshasen Gakkai Zsshi (Japanese),1991,51:270
８． 胡大武，陈君辉，段天红，等．体外留置导管经支气管动脉大剂量灌注免疫及化疗药物治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床疗效观察［Ｊ］．临床放射学杂志，2003，２２：１４０
９． 胡孝坤，王明友，杨志国，等．ＣＴ导向下经皮穿刺组织间植入１２５Ｉ放射微粒子治疗中心型肺癌的应用研究［Ｊ］．中华放射学杂志，2004，9：910
１０． 高中度，王国民，许锡元，等．介入化疗联合放疗治疗小细胞肺癌的临床研究［Ｊ］．介入放射学杂志，2002，１１：１８７
（青岛开发区第一医院，青岛市 266555）