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【关键词】 脑损伤；鼻饲；营养
重型颅脑损伤病人多因昏迷而不能自行进食，该类病人早期的营养配合有利于病人神志恢复，并有利于提高病人的生存质量。近几年来，我们筛选了一些病人行早期鼻饲、肠内营养，经过临床实践，早期肠内营养(EN)作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视。我们对42例重症脑损伤病人采用持续滴注鼻饲要素膳的方法作为早期肠内营养手段取得了满意效果。
1 临床资料
１．１ 一般资料 1997年1月至2001年2月，经临床和颅脑CT证实为严重脑损伤83例，GCS评分4～８分并持续12 h以上，年龄17～５１岁，弥漫性轴索伤、多器官脏器复合伤不在研究范围内。随机分成两组，实验组42例，其中男30例，女12例，年龄(35.9±９.８)岁，GCS评分(6.1±１.３)分(其中4分4例)；开放性脑损伤5例，闭合性脑损伤37例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿和脑内血肿各8例，开颅手术27例。对照组41例，其中男32例，女9例，年龄(37.9±１０.１)岁；GCS评分(6.4±１.１)分(其中4分1例)；开放性脑损伤5例，闭合性脑损伤36例，硬膜外血肿15例，脑内血肿13例，开颅手术23例。
1.2 喂养方法 实验组：伤后立即插胃管接负压瓶，48 h后如果胃潴溜量小于150 ｍｌ，则开始采用24 h持续滴注的方法管饲要素饮食——安素(ENSURE，美国雅培制药)。热量∶氮量＝１８０∶１，蛋白质14%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%；安素营养液的浓度为1 ｋcａｌ／ｍｌ；输液泵或喂养泵控制滴注速度。喂养时，头高位30°，每3～４ h检查胃潴留量1次，若大于150 ｍｌ，则暂停2～４ h。胃肠营养量以每天所需总量的1／４开始，每天以1／４的量递增，不足给予静脉补充。喂养1周内使用胃肠动力药(如灭吐灵、吗丁林等)。伤后14 d改为高热量、高蛋白匀浆饮食。对照组按传统方法伤后6 d起给予鼻饲流汁，渐过渡为匀浆饮食。
1.3 监测指标
１．３．１ 人体测量指标：体重、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)。
１．３．２ 氮平衡和肌酐身高指数(Iｃｒ）：24 h排出氮量＝24 h尿素总氮(UBｕｎ）＋４ｇ，氮平衡(ｇ／ｄ）＝摄入氮量－ＵＢｕｎ－4 ｇ；肌酐身高指数(Iｃｒ）＝尿肌酐(Uｃｒ）／标准尿肌酐×１００。
１．３．３ 血清生化指标：血清生化全套(包括白蛋白、血糖)。
１．３．４ 胃肠道功能障碍症状：上消化道出血、胃内容物反流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食等。
1.3.5 意识状态：记录伤后第1、6、14、28天晨的GCS评分。
1.3.6 记录感染发生率和死亡数：根据Glasgow预后(GOS)五级评定病人伤后3个月的生存质量。
1.4 统计学处理 计量、计数资料采用ｔ检验和χ２检验。
２ 结果
２．１ 实验组中GCS评分＞５分的病人均能在伤后48 h实施持续滴注鼻饲营养方法，76.6%的病人在伤后6 d由胃管提供全部营养物质。GCS评分4分有3例病情加重患者，出现胃潴留、反流，中断鼻饲。
２．２ 营养状况 实验组的氮平衡、肌酐身高指数、白蛋白在伤后大多数时相均明显优于对照组，体重下降幅度［(4.9±２.７） ｋｇ，（８.４±４.９）％］明显少于对照组［(11.7±３.１）ｋｇ，（１７.４±４.９）％］，Ｐ＜０.０１。
２．３ 血糖变化 伤后第1、4、6天两组血糖均高于正常值，伤后第4、6天实验组的血糖水平明显低于对照组(P＜０.０５，Ｐ＜０.０１）。
２．４ 胃肠道功能障碍症状 实验组的上消化道出血发生率(9.5%)显著少于对照组(41.5%)，消化、吸收功能障碍症状腹胀(21.4%)、腹泻(23.8%)和拒食(35.7%)等明显少于对照组(56.1%、51.2%、80.5%)(Ｐ＜０.０１）。
２．５ 意识状态和预后 实验组死亡7例；其中脑损伤6例，1例死于肺部感染；对照组死亡12例，其中脑损伤5例，上消化道大出血致出血性休克4例，肺部感染1例，肠功能衰竭和严重营养不良3例。伤后14、28天GCS评分明显高于对照组。随访3个月，实验组GOS评定恢复良好为25例(59.5%)，明显优于对照组的10例(24.4%)(Ｐ＜０.０１）。
３ 讨论
严重脑损伤病人呈高代谢状态，若不给予合理的营养支持就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞功能损害和难治性感染，甚至死亡。因早期营养支持不仅能减少机体能量贮备和瘦体组织(骨骼肌)丧失，还对减轻继发性损伤，降低死亡率，促进神经功能恢复十分有利。
３．１ 脑损伤后早期肠内营养支持的实施 由于脑损伤累及脑干、下丘脑等植物神经中枢，脑损伤后胃蠕动减弱、贲门括约肌松弛的发生比其他创伤更常见，持续时间更长。传统每天3～４次鼻饲流汁因易致反流、误吸，难以安全地实施。经皮内窥镜空肠造瘘等空肠内营养方法可克服反流的发生，但技术复杂，临床上很难普及。研究结果显示，GCS评分5分以上的脑损伤病人早期能安全地实施持续滴注鼻饲肠内营养，结合静脉营养可满足严重脑损伤病人早期对营养的要求。GCS评分4分以下的病人处于濒死状态，胃肠功能衰竭出现严重胃潴留，不能耐受鼻饲营养。
３．２ 早期肠内营养对伤后高血糖的影响 重症脑损伤后的高血糖反应3～６ d达高峰［１］。高血糖引起乳酸堆积可导致神经功能损害。有学者认为伤后应禁食，早期尽量避免输注葡萄糖［１］。由于禁食24 h后肝糖原贮备贻尽，而免疫系统、脑神经细胞等需葡萄糖直接供能，这使高代谢下的营养状态更失调，导致严重并发症。本研究显示，早期肠内营养支持有助于降低高血糖，这可能与EN刺激内源性胰岛素分泌以及脂肪酸等能源应用有关。
3.3 营养支持的发展及营养素的需要量 重度脑损伤病人营养支持的目的是维持与改善机体器官、细胞的代谢与功能，促进病人的康复。完全胃肠外营养(TPN)的发展曾在临床上得到普及，但TPN也给我们带来了许多不利因素，如感染并发症和肠道菌群移位、代谢并发症如高血糖等。因此人们将希望寄托在肠内营养方面。从要素饮食到非要素膳再到有膳食纤维和谷氨酰胺等配方的出现，EN开始被越来越多的人认可。危重病人在应激状态下肠屏障功能将发生一系列病理生理变化，导致肠粘膜萎缩及通透性增大。EN的最大优点是有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统血液循环；改善肠道血液灌注与氧的供给；增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少细菌内毒素移位。肠道是多器官功能障碍综合征(MODS)发病机制中的主要器官，EN将减少MODS的发生。近几年来在ICU病人的营养治疗中TPN由25%降至10%，EN则由5%上升至30%。但危重病人在使用EN时也有一些问题，即受肠蠕动、消化、呼吸功能的限制。在危重病人中引起肠缺血的常见原因是出血性休克和心源性休克。所以开始EN的先决条件是稳定的心功能，临床应用EN多开始于25～４８ h，此时病人的生命体征和内环境趋于稳定。脑损伤病人的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给，临床上不具备这种条件的可按公式计算。多年来人们已认识到营养过低对机体的危害，但过多的营养同样导致代谢紊乱，所以对危重病人的热能供给比基础代谢稍高或稍低即可，20～３０ ｋcａｌ／(ｋｇ·ｄ）（１ ｋcａｌ＝４.１８４ kＪ），蛋白质1.0～１.５ ｇ／(ｋｇ·ｄ)，各营养物质占总热量的比例为蛋白质15%～２０%，脂肪20％～４０％，碳水化合物40%～５０％，同时补充维生素和微量元素。给予EN时应先从少量开始，第1天500 ｋcａｌ，如无不良反应可逐渐加量，第3～４天增至1500 ｋcａｌ或以上。以重力滴注或泵入的方式给予，速度从80 ｍｌ／ｈ开始，逐渐增至150 ｍｌ／ｈ。若要提高脑损伤病人营养支持的效果必须添加如谷氨酰胺、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质。其中生长激素具有代谢调理作用，促进机体蛋白质的合成，可改善危重病人的低蛋白血症［２］。
３．４ 早期肠内营养对伤后氮平衡及营养状况的影响 脑损伤后2～３周内难以正氮平衡，但实验组的氮平衡和白蛋白等指标仍明显高于对照组。Iｃｒ动态监测和体重结果显示早期给予营养支持能较好地保存瘦体组织和体重，这与早期EN降低高代谢率、减少肠源性感染密切相关。
3.5 早期肠内营养对胃肠道功能和预后的作用 胃肠道结构和功能的完整已被证实是影响病人预后的一个重要因素［３］。实验组神志恢复和预后明显优于对照组，除有较好的氮平衡和营养补充外，更重要的是早期EN能维护肠道粘膜的结构和功能；而对照组在伤后6 d才进行EN使胃肠道功能进一步削弱，上消化道出血发生率升高，苏醒后又不愿进食，直接影响了脑损伤后营养状态的纠正和神经功能的恢复。
参 考 文 献
１． 张赛，杨树源，王明璐，等．严重脑外伤急性期血糖变化的临床意义［Ｊ］．中华创伤杂志，1994，10(1)：2
２． 陈汉民，张诚华，张启华．重组人生长激素在重型颅脑损伤后低蛋白血症病人的应用观察［Ｊ］．肠外与肠内营养，2002，9(3)：146
３． 黎介寿．肠功能障碍［Ｊ］.肠外与肠内营养，1998，５(1)：６３
阳信县人民医院 251800