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【关键词】 血小板减少性紫癜；妊娠
1 临床资料
例 1.28 岁，因G3P0，孕 9 个月，尿常规检查蛋白、潜血持续阳性 6 个月，血小板减少 3 个月于 2002 年6月9日入院，既往有输尿管结石史，经治疗结石排出。无血液病史。孕 13 周首次产前检查，尿常规：PRO，BLU，血小板 100×109/L。此后多次复查尿蛋白、潜血持续阳性，无尿频尿急尿痛，无浮肿及肾区叩击痛，未予治疗。孕 24 周曾就诊于内科，考虑泌尿系感染，给予氨苄青霉素静滴 5 d 后复查尿常规，PRO 少量，BLU+，即停输液，予宁泌泰胶囊口服至今，反复尿检蛋白、潜血持续。3月 11 日查血小板 64×109/L，5 月 4 日血小板 76×109/L 。偶有鼻出血及牙龈出血。6 月 9日即孕 37 周检查血小板 48×109/L，尿常规：BLU+、PRO，急诊收入院。查体：血压 100/60 mmHg，神志清，全身皮肤粘膜无出血点及瘀斑，心肺（-），双下肢水肿（+），病理反射（-）。产科检查：宫高 35 cm，腹围 96 cm，胎位 LOA，胎心 140 次/分，无宫缩，内诊宫口未开，胎膜未破。实验室检查：PT 11.7 s、APTT 31.2 s，TT 13.6 s，FIB 3.28g/L，总蛋白 57g/L，白蛋白 26.8g/L，血肌苷 12 μmol/L，尿素氮 4.8 mmol/L，尿酸 166.0 μmol/L，碱性磷酸酶 453.0 U/ml，24 h 尿蛋白 1.02 g，狼疮试验（-），ESR 65 mm/h，ASO＜200 U/ml，RF（-）。B 超肝胆胰脾肾未见异常。尿蛋白 、尿潜血 、白细胞+。入院诊断：孕 3 产 0 孕 37 周 LOA 位，低蛋白血症，蛋白尿原因待查，血小板减少原因待查。因考虑蛋白尿持续阳性系泌尿系感染所致，故予氨苄青霉素静滴抗炎治疗。6 月 13 日查尿蛋白 、血-，首次出现透明管型少、蜡状管型极少，血WBC 8.47×109/L、N 88.5%、RBC 3.58×1012/L、HGB 113g/L、HCT 32.2%、PLT 16×109/L，同时皮肤出现小出血点，压之不褪色，且静脉穿刺处有片状瘀斑。考虑为妊娠期特发性血小板减少性紫癜。欲行强的松治疗，患者及家属坚决拒绝，自动出院。2002年 7 月 2 日因孕 40 周再次入院。查 PLT 34×109/L，于2002 年 7 月 3 日输注血小板 3 u 并在静脉复合麻醉下行子宫下段剖宫产术娩一重 3400 g 男婴，1 min评分10分。产后未予特殊治疗。复查血小板均≥50×109/L 但≤80×109/L，阴道流血不多，7 d 如期拆线出院。出院半月后出现全身散在小出血点，逐渐加重，至 2002年 8 月 9 日双下肢出血点融合成片，成瘀斑状，并伴阴道流血、肉眼血尿。急查 PLT 5×109/L。急诊入血液内科治疗。输血小板 2 u 并予地塞米松治疗，血小板渐回升至(9~11)×109/L，行骨穿报告为原发性血小板减少症。
例 2.27 岁，因孕 3 产0，孕 10 个月，血小板减少 3 个月于 2002年 8 月 29日入院。既往无肾脏及血液病史。孕 15 周首次全面产科检查，未见明显异常。于 24 周首次出现 PLT＜100×109/L（89×109/L），呈进行性下降。入院查体：T 36.8℃、P 84 次/分、R 21 次/分、BP 110/80 mmHg。体重 78 kg。一般情况好，全身皮肤粘膜无出血点及蜘蛛痣。心肺（-）。宫高 35 cm、腹围 102 cm，LOA位，FHR 140 次/分。内诊骨盆无异常，胎膜未破，双下肢无浮肿。辅助检查；WBC 8.23×109/L，RBC 3.98×1012/L，HGB 117g/L，PLT 15×109/L，血型“O”，RH（+）。血凝四项：PT 11.8 s，APTT 32.6 s，TT 12.1 s，FIB 2.89 g/L，尿常规（-），心电图正常。肝功：GOT 8 U/L,GPT 10 U/L,GGT 6.0 U/L，ALP 83 U/L，TBA 6.8 μmol/L，ALB 37.8 g/L，GLB 12.7 G/L，A/G 2.94，TPIL 6.5 μmol/L，DBIL 33 μmol/L，TB- DB 3.2 μmol/L，HBsAg（-），NST反应型。肝胆胰脾肾 B 超未见明显异常。脾脏不大。入院诊断：G3P0 孕 40+1周，LOA，特发性血小板减少性紫癜。入院后给予地塞米松 20 mg 入壶 3 天。于 4 d 后在全麻下行剖宫产术娩一重3750 g 女婴，外观发育正常，1 min Apgar 评分10 分。手术顺利，胎盘胎膜娩出完整。术中出血约 300 ml。输血 400 ml、血小板 1 u。手术当日 PLT 34×109/L，术后第1天 PLT 88×109/L。术后第3天PLT 84×109/L。新生儿脐带血常规：WBC 11.06×109/L，N 56.5%，L37.6%，RBC 3.65×1012/L，HGB 129g/L，PLT 224×109/L。术后恢复好，子宫复旧好，阴道流血不多，全身皮肤粘膜无出血倾向，注射针眼周围无淤血，术后 7 d如期拆线，母女安康出院。随访至今无异常。
2 讨论
2.1 妊娠合并血小板减少性紫癜（ITP）对母婴危害大，分娩期大出血及产后出血发生率 11.9%。目前治疗 ITP合并妊娠的主要药物是糖皮质激素，静脉输注浓缩血小板悬液和丙种球蛋白是使该类孕妇顺利分娩、减少出血并发症的切实可行措施。ITP 与自身免疫有关，正常血小板生存时间为 9.9 d，而 ITP 患者血小板生存时间仅为 40~230 min，故输注血小板悬液仅用于分娩前或手术前，控制急性出血。浓缩血小板悬液不要输注过多，以免造成血小板抗体增加，加速血小板破坏。
2.2 关于妊娠合并血小板减少性紫癜分娩后的后续治疗问题，既往报道均主张，孕期应用皮质激素者产后继续应用，待血小板上升后减量，而孕期未应用皮质激素治疗者则产后亦无须用之。本报道例 1 孕期未行皮质激素治疗，仅于剖宫产时输注血小板 3 u，产时出血不多，产后多次复查血小板均≥50×109/L，但≤80×109/L，未行皮质激素治疗，导致病情恶化，出现皮肤成片淤斑，严重血尿及大量阴道流血，血小板一度降至5×109/L，威胁患者生命。而例 2 患者产后多次复查血小板均≥80×109/L，母儿预后好。故我们的经验是不论患者孕期是否应用皮质激素治疗，若产后血小板＜80×109/L，则均需药物治疗。
2.3 妊娠合并 ITP的分娩方式仍有争议。有学者认为，由于经阴道分娩可引起新生儿颅内出血及母体在加用腹压时可能导致中枢及外周静脉压升高，有诱发脑出血及消化道出血的危险，故主张剖宫产。但大多数学者认为，分娩时不主张常规剖宫产术，但对血小板＜50×109/L，有脾切除史者则应放宽手术指征。阴道分娩应注意避免急产、滞产及手术助产。分娩后仔细检查软产道，充分缝合止血，以防血肿发生。笔者认为目前形式下，麻醉效果可靠，外科技术发达，剖宫产术相对于阴道分娩安全，故主张 ITP 患者以剖宫产术终止妊娠为宜。
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