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【摘要】 目的 分析鼻窦真菌病的临床特征，探讨不同的手术治疗效果。方法 总结鼻窦真菌病9例的临床资料并参考文献。对6例鼻窦真菌病患者进行柯-陆氏手术，3例行鼻内窥镜手术及术后窦腔护理。结果 全部病例术后主要症状消失，经6个月～７年的随访，无复发。结论 鼻窦真菌病主要临床特征是：①单侧鼻窦受累，尤其是上颌窦；②单侧头痛鼻塞、脓血涕或鼻腔干酪样物；③CT检查常见鼻腔鼻窦有软组织块影或钙化斑；④鼻腔鼻窦有阻塞因素存在。柯-陆氏手术是本病的主要治疗选择，而鼻内窥镜手术在清理筛窦或蝶窦病变组织及术后窦腔护理有明显的优点。
【关键词】 鼻窦炎；真菌病；外科；手术
Clinical analysis of 9 patients with mycosis of nasal sinus
WANG Jianhua WANG Yanfei
People's Hospital of Binzhou City,Binzhou ２５６６１０
【Ａbstract】 Ｏbjective To analyze the clinical character of mycosis of nasal sinus and evaluate the outcome of different nasal operation.Methods 9 cases of mycosis of nasal sinus and reference materia were analysed.6 patients of the nasal fungal sinusitis had accepted Caldwell-Luc operation,3 cases had received functional endoscopes sinus surgery and post-operative nursing care.Ｒesults Ｏverall cases were well improved and the main signs disappeared totally.No reccurent case of them following 6 months to 7 years observation.Ｃonclusions The main clinical features of mycosis nasal sinus were:①Single nasal siuns was involved,especially maxillary sinus.②Common symptoms included unilateral headache and nasal obstruction,pus or bloodstain in the nasal discharge and caseous matter in the nasal cavity.③The feature of CT scan was either shadow of soft tissue masses or calcific focus in the involved choice of the nasal fungal diseases.FESS had obvious advantage,such as cleaning of affected tissue in ethmoid sinus or sphenoid sinus with mycosis,postoperative nursing of sinus cavity and so on.
【Key words】 nasal sinusitis,mycosis,surgery,operation
我科1996—2003年收治鼻窦真菌病9例，分别以不同的手术方法治愈。现报告病例，并就本病的发生、诊断及治疗等问题讨论如下。
1 临床资料
本组病例9例，男4例，女5例，年龄29～５８岁，平均年龄37. 4岁。病程最长7年，最短20 d。9例患者均无打喷嚏、流清涕等症状。鼻腔分泌物涂片未见嗜酸性粒细胞。主要病例资料见表1。表1 9例鼻窦真菌病临床资料编号 性别 主要症状 鼻腔所见 CT表现 术式及术中所见 病理诊断 随访1 女 右侧鼻塞、涕带血，半年 中鼻道见脓涕及干酪样物 上颌窦内见软组织密度影，边界清，窦腔骨壁完整 上颌窦根治术：窦腔息肉及褐色泥沙异物 上颌窦真菌性炎症 1年，无复发2 女 右侧头痛及面部麻木感半年 中鼻道脓性涕 右上颌窦腔见高密度肿块影，43～９７ Ｈｕ无骨质破坏 上颌窦根治术，鼻窦干酪样物，粘膜慢性充血增厚，上颌窦口下方1颗异位牙 真菌性上颌窦炎伴肉芽组织 1年，无复发3 男 反复左侧头痛5年，加重2个月 左中下鼻甲稍肿胀，鼻腔未见异常分泌物 左上颌窦腔密度增高，CT值58 Ｈｕ，窦腔及窦扩大 鼻内窥镜上下颌窦开放术及下鼻道开窗术，鼻腔干酪样物 真菌性上颌窦炎 2年，无复发4 男 肾移植术后3年，右鼻塞多脓1个月，涕带血丝 右鼻腔见白色荔枝肉样物 右鼻腔见软组织肿块，CT值41Hｕ，右上颌窦口扩大，窦腔见软组织密度影 右上颌窦根治术，窦腔后上壁红色肿物，内壁灰褐色干酪样物，右鼻腔见息肉样物于上颌窦口 右上颌窦真菌感染及炎性肉芽组织 6个月，无复发续表1编号 性别 主要症状 鼻腔所见 CT表现 术式及术中所见 病理诊断 随访5 女 反复倒吸涕带血丝7年 鼻腔未见异常 右上颌窦内片状密度增高影，无膨胀性改变及骨质破坏 右上颌窦根治术，窦腔见褐色呈渣样物，粘膜肿胀，易出血 真菌性上颌窦炎 ７年，无复发6 女 涕带血丝1年 鼻腔无异常 左上颌窦粘膜增厚，窦腔见软组织块影及环状钙化灶，无骨质破坏 上颌窦根治术，窦腔充满干酪样物，粘膜肿胀渗血，骨壁完整 真菌性上颌窦炎 １４个月无复发7 女 右鼻塞伴头痛1个月 鼻腔未见异常 右上颌窦鼻腔呈大片软组织密度影，CT值55Ｈｕ，上颌窦口扩大，无骨质破坏 上颌窦根治术，粘膜增厚充血，窦腔少量干酪样物 上颌窦粘膜慢性炎症并见大量真菌团块 1年，无复发8 男 左侧鼻塞7个月，左侧头痛3个月 左侧中鼻甲肿大 左上颌窦腔粘膜增厚充填窦腔，少量钙化 鼻内窥镜下左上颌窦口扩大术，窦腔黑色干酪样物 真菌性上颌窦炎 8个月，无复发9 男 右眼刺痛，视力下降，复视20多天 右后鼻孔上缘粘浓(右眼眶尖综合征) 右侧蝶窦及后筛房炎症 鼻内窥镜下蝶窦开放术蝶窦积浓，窦腔见黑色坏死物，窦骨壁完整 真菌性蝶窦炎 2年，无复发
２ 讨论
一般认为，与鼻窦的真菌感染有关的因素有：温暖潮湿有利真菌繁殖的环境，各种原因造成自身或局部免疫力下降，鼻腔鼻窦有不利引流的解剖结构改变和病变，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、钩突肥大、鼻腔异物结石、异位牙、慢性鼻炎及鼻窦炎的易感因素等。综观本组病例，其发病因素也是如此。资料显示，全组病例仅有3例检查鼻腔无特殊发现，6例有各种因素可见。值得指出的是，本组例4肾移植后3年出现鼻窦的真菌感染，这可能与器官移植引起全身体质下降或长期使用抗排斥药物、免疫抑制剂及抗生素有关。因病例少，还必须进一步积累临床经验。鼻窦真菌病是一种较少见的疾病。因其主要症状及局部表现常与鼻窦的一般性炎症相似，经常以慢性炎症、涕血待查、干酪性鼻窦炎等多次就诊，而且临床疗效多不显著。近几年来，国内外鼻窦真菌病的报道较多［１～３］，这除了人们对此病的认识提高外，也与诊断手段的改善有关［４］。根据本组病例资料及临床经验，笔者认为具有下列临床特征者，应警惕本病的可能：①单个鼻窦受累(尤其是上颌窦)，常有反复血丝涕、患侧头痛、上牙痛、眼痛或面部麻木感等症状；②上述症状经常规治疗疗效不佳，症状反复；③鼻腔或窦口有阻碍引流的因素存在，如鼻中隔高位偏曲、鼻息肉或肉芽、鼻腔鼻窦有干酪样物等；④CT或X线照片检查均发现窦腔内有高密度软组织块影或块影内有斑点状钙化灶。从而认为在慢性鼻窦炎病例，如有此X线检查征象而无金属异物史者，鼻窦真菌病的诊断基本成立［４］。但临床经验还提示，这些CT及X线征有时还应与鼻窦内翻性乳头状瘤、肿物或慢性炎症鉴别。故最后确诊的主要手段是将肉芽组织或窦内干酪样或泥沙样物送病理检查或细菌培养。病变组织中发现真菌团是诊断本病有利证据。但必须指出，一般细菌培养不能使真菌生长，应以Sabourand培养基进行培养，即使如此，因霉菌生活力低，培养也常呈阴性。本病的主要治疗手段是手术。本组病例采用上颌窦根治术(Caldwell-Luc)6例，鼻窦内窥镜下窦口扩大及窦腔清理术3例。术中清理窦腔内干酪样或泥沙样物及病变组织，保留窦腔正常粘膜，以建立鼻窦鼻腔有效引流为首要目的。全部病例术后均多次鼻窦冲洗或鼻窦内窥镜检查、清理术腔，其中3例术后辅助抗真菌药物治疗。全部病人主要症状消失，经6个月～７年的随访无复发。一般认为，上颌窦Caldwell-Ｌｕｃ手术的优势在于暴露窦腔全面，这对于彻底清除上颌窦真菌团及病变组织极为重要。这也是它成为临床常用的治疗方法的基本原因。近年来，有人认为［５］，尽管鼻窦内窥镜手术在慢性鼻窦炎治疗上基本可取代传统的上颌窦根治术，但真菌性上颌窦炎的治疗，Caldwell-Ｌｕｃ手术仍是目前重要的选择。此外，鼻窦内窥镜对筛窦蝶窦内病变组织的清理和粘膜去留都能提供较清楚的视野以及术后根据病情应用抗真菌药物，这都有助于手术质量及疗效的提高。临床经验证明，鼻窦真菌病的疗效是否巩固取决于彻底清除病变、建立鼻窦鼻腔引流通气。为此目的，术后鼻窦鼻腔清洗是很重要的。就本组病例经验而言，术后用鼻窦内窥镜复查，吸引窦内分泌物，清理水肿组织，促进粘膜愈合的作用，明显优于传统的多次鼻窦鼻腔灌洗。
参 考 文 献
１． 王辉萼，周敏好，易新友．鼻腔鼻窦真菌病［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，1989，２４：９４
２． 王大昌，赵恭华，王跃．鼻窦曲菌病的鼻窦内窥镜手术［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30：169
3. 赵素萍，罗均利，郑丁煌，等.鼻窦曲菌病12例报道［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，１９９５，９：８５
４． Stammberger Ｈ,Jakse R,Beaufort F.Paranasal sinus Aspergillusis［Ｊ］．Ａnn Otol Rhinol Laryngol,1984,93:251
５． 张小泊，王忠植．正确认识慢性鼻窦炎的传统手术和鼻窦内窥镜手术［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，1998，３３：５２
滨州市人民医院耳鼻喉科 滨州市 256610