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【关键词】肝移植；精神异常；普乐可复；副作用
FK506商品名为普乐可复，又名他克莫司（tacrolimus），自1984 年问世以来，始为人们关注。1989 后Starzl等首次用于肝移植，取得良好的效果。目前常与霉酚酸酯、强的松、类固醇等联合应用于肝、肾、心、小肠等器官移植术后抗排斥反应，普乐可复血药浓度过高可引起部分肝移植术后患者精神异常。自2002年3月至2003年7月，我院共实施23例肝脏移植，其中6 例于术后出现不同程度的精神异常，现将原因分析及治疗对策报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2002年3月至2003年7月，我院共实施23 例肝脏移植，6 例接受肝脏移植后出现精神异常患者，男性5 例，女性1 例。年龄34~60 岁，平均年龄 47.3岁。术后入住重症监护病房，均按常规治疗及护理。
1.2免疫抑制剂方案全部采用赛尼哌+普乐可复+糖皮质激素方案，部分患者加用霉酚酸酯（MMF）。给药方式为术后前三天普乐可复3.5 mg静脉持续微泵泵入，持续16 h，后予以每日2 次普乐可复3 mg胃管注入为起始剂量，根据血药浓度进行调整。血药浓度在术后1 个月内控制在10~20 ng/ml，术后1 个月后控制在5~10 ng/ml。
1.3观察方法精神症状以观察与问答相结合的方式逐日记录。普乐可复血药浓度监测为每天早上7 时抽血检查。
2结果
所有患者术前均无精神病史，无思维、感知、行为障碍，无情感倒错。术后无肝昏迷倾向，表现为精神异常6 例，其中躁狂伴焦虑失眠4 例（66.7%），抑郁1 例（16.7%），自杀倾向1 例（16.7%）。精神异常初次出现时间为术后2~8 d，大多为术后3~6 d左右，平均4.2 d。首次出现精神异常后抽血检查普乐可复浓度均升高＞15 ng/ml，经调整药物剂量后，血药浓度下降，同时精神症状好转或消失有5 例，判断为药物副作用引起精神异常。另1 例患者在血药浓度降至15 ng/ml以下后，仍表现为自杀倾向，追问其病史，发现有家族病史，予以对症治疗后好转。
表 16 例肝移植病人一般资料序号[]性别[]年龄（略）
3讨论
普乐可复是一种强力免疫抑制剂，是钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor,CNI），其作用比环孢素A强10~100倍。研究表明，普乐可复通过抑制胞浆内蛋白磷酸酶神经钙蛋白的活性，阻碍IL2和IL2受体基因的激活与转录，抑制T细胞激活，从而发挥免疫抑制作用［1］。普乐可复对预防急性、抗类固醇的急性排斥反应比环孢素A有效，并对移植肝慢性排斥反应具有一定疗效。另外普乐可复与霉酚酸酯有协同作用，实验表明两者联合用药对淋巴细胞功能的抑制明显增强。我们采用赛尼哌+普乐可复+糖皮质激素方案，部分患者加用霉酚酸酯，23 例患者无一例发生急性排斥反应，其中包括1 例与供肝血型不符合患者。研究表明，普乐可复的神经毒作用较为常见，轻者可表现为失眠、震颤、头痛和感觉异常，重者可见神经异常、癫痫发作和昏迷，多发生在术后早期［２］。具体原因尚不清楚，往往与免疫抑制剂的剂量呈正相关，随着时间延长、剂量减少，可逐渐减轻乃至消失。在临床观察中，我们发现患者多数在术后3~6d内即首次发生精神异常的表现，具体表现为易怒、躁狂、不配合治疗，打骂医护人员等，经查普乐可复浓度＞15 ng/ml。在调整剂量的同时，配合咪唑安定、丙泊汾等镇静药物的使用，多数患者精神症状有所好转。考虑药物副作用引起精神异常可能性大。针对药物剂量问题，我们采用个体化的给药方案，普乐可复起始剂量为0.1 mg/（kg·d），其中年龄在55 岁以上患者起始剂量为0.07 mg/（kg·d），分两次给药，早上空腹给药之前抽血检查血药浓度，术后前3 d予以静脉微泵泵入，后予以胃管内注入或口服。患者的心理状态、病房环境也是引起精神异常的因素之一。ICU内隔离的环境、各种频繁的操作、仪器的声响等，打乱了患者原有的生物钟，昼夜难分，在手术打击后难以获得良好的休息。肝移植患者患病时间较长，在术前长时间的治疗与等待中，对手术成功与否的担扰、术后隔离病房内远离亲属的孤独、对他人器官植入体内的心理排斥等诸多原因，将加重患者心理负担［3，4］。采取相应的支持护理能够很好的缓解患者的精神紧张，包括：建立舒适的术后环境，做好心理疏导，保持病室安静和光线柔和；尽量集中操作，操作前向患者做好解释工作，动作轻柔，态度和蔼；适当安排家属探视，进行短暂的交流，满足患者心理需要；安排患者听一些舒缓的音乐，教会病人自我放松；多与患者沟通，减少夜间不必要的操作，睡觉前用热水洗脸洗脚，使患者尽早恢复原有的作息习惯。
参考文献
1.Schreiber SL,Crabtree GR.The mechanism of action of cyclosporin A and FK506［Ｊ］.Immunol Today,1992,13(2):136
2.黄东胜，郑树森.肝移植术后免疫抑制剂的替换应用［Ｊ］.中华器官移植杂志，2002，23（4）：197.
3.付立，赵洁.原位肝移植术后精神异常的原因及护理［Ｊ］.中国实用护理杂志，2004，20（10）：32
4.许玉玲，岑美株.器官移植患者移植前后心理测量与分析［Ｊ］.南方护理杂志，1997，4（3）：34
中山大学附属第五医院普外二科广州市519000；2 中山大学附属第五医院移植科