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【关键词】氯胺酮；咪唑安定；椎管内麻醉
多数妇科手术都可能在椎管内麻醉下完成，尤其是连续硬膜外阻滞，镇痛良好，肌松满意，呼吸循环功能影响较轻和可控性较强，但也常因阻滞麻醉不完善，引起患者疼痛、恐惧和不适，因此术中有必要合理辅用适当的镇静镇痛药。我们将小剂量氯胺酮复合咪唑安定静脉注射用来预防术中内脏牵拉反应，效果尚为满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择期腹式子宫全切患者30例，年龄42～58岁，体重45～８０ kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，心、肺、肝功能无明显异常病人。随机分为两组，每组15例，两组均采用连续硬膜外阻滞；I组(对照组)不用镇静镇痛药，Ⅱ组术中静脉注射氯胺酮0.5 mg/kg和咪唑安定0.05～0.07 mg/kg。
1.2麻醉方法术前常规肌注鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg。取L1～2棘间隙穿刺，尾向置管，注射1.73%碳酸利多卡因加1∶20万肾上腺素，总量12～18 ml。观察阻滞平面、血压、呼吸、脉搏无异常后，于腹腔探查前，氯胺酮0.5 mg/kg和咪唑安定0.05～0.07 mg/kg静泳注射，密切观察患者BP、HP、RR及SPO２。
1.3内脏牵拉反应的评定标准优：牵拉内脏时无反应；良：牵拉内脏时面部有皱眉等轻微反应，轻度鼓肠但易回纳，无呕吐及及明显肢体活动；差：牵拉反应明显，有恶心呕吐，明显鼓肠不易回纳，肢体活动；优加良为总有效。
2结果
2.1两组防牵拉反应效果两组防牵拉反应的优、良分别为：Ⅰ组2例(13%)、4例(27%)，Ⅱ组12例(80%)、2例(13%)；总有效率Ⅱ组明显高于Ⅰ组，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。
2.2血压、呼吸情况I组于麻醉后10～１５ min血压开始下降， 麻醉后20 min患者血压比麻醉前下降15%～25%；Ⅱ组麻醉后BP、HR均接近麻醉前水平，术中MAP和HR波动较小。
3讨论
妇科手术部位深，盆腔脏器广泛分布迷走神经，如果阻滞麻醉不完善，牵拉子宫时，常可引起内脏牵拉反应，表现为胸闷、面色苍白、出汗、血压下降、心率减慢、心律失常、肌肉紧张、腹胀等。氯胺酮属苯环己哌啶衍生物，其镇痛作用确切，通过作用于NMDA受体、阿片受体，抑制单胺类神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素和5- HT再摄取等机制发挥其中枢镇痛作用，其镇痛作用强，呼吸循环抑制轻，对循环系统甚至有轻度兴奋作用，由此可对抗硬膜外阻滞导致的血管扩张、血压下降等血流动力学紊乱，且阈下剂量镇痛作用仍然显著。但氯胺酮的缺点是精神症状等副作用较多。咪唑安定系水溶性苯二氮艹[]卓类药物，通过抑制GABA调节蛋白，增强GABA作用，达到镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，可增强氯胺酮的中枢抑制作用，减轻精神症状。Zickmann- B等证实这两种药在中枢抑制作用方面存在着协同效应［２］。氯胺酮兴奋变成神经引起MAP和HR显著上升；而咪唑安定可直接抑制心肌细胞，使心肌收缩力下降，血压降低；还能抑制钙离子内流，导致血管扩张，MAP和HR下降。两药合用能达到稳定循环系统的目的。咪唑安定不增强氯胺酮的呼吸抑制作用［2］。联合应用氯胺酮和咪唑安定，主要是利用药物之间的协同作用，减少不良反应，降低各自剂量，使麻醉更完善、平稳。经观察体会氯胺酮复合咪唑安定有助于预防妇科术中牵拉反应。
参考文献
1． 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［M］．第2版.北京：人民卫生出版社，1997.721
２． 戴雄伟，沈志忠，范圣登．咪唑安定对氯胺酮麻醉诱导的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志，2003，１９：２７５
滨州医学院附属医院麻醉科滨州市256603