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【关键词】尿道下裂；阴茎皮瓣
尿道下裂手术方法很多，疗效不一，目前尚无一种大家公认的统一的手术方法，重度尿道下裂尿道口位于阴茎干近端至会阴部，往往存在较严重的阴茎下弯和尿道缺损，成形尿道所需材料往往受限，使得矫正难度增加，为进一步充分利用成形尿道所需包皮及阴茎皮肤材料，提高疗效和减少并发症，我们设计应用双侧带蒂包皮及阴茎皮瓣尿道成形治疗重度尿道下裂，临床疗效满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料自1998年1月—2004年4月，应用双侧带蒂包皮及阴茎皮瓣尿道成形治疗重度尿道下裂24 例，年龄1~15岁，平均4岁6个月，按Denis Browne分类方法［１］，其中Ⅲ型18 例，Ⅳ型6 例，尿道缺损长度4~12 cm。均合并有不同程度的阴茎下弯畸形，全部为第一次手术。其中6 例合并有隐睾，2 例合并有前列腺囊。
1.2手术方法①先行穿刺法耻骨上膀胱造瘘。②取距冠状沟5 mm及尿道外口周围环形切口，直达阴茎白膜，用脱套方法将阴茎包皮及皮肤、皮下组织游离至阴茎根部，彻底清除腹侧挛缩的所有纤维结缔组织，特别是冠状沟和尿道外口根部的挛缩组织，使阴茎伸直。做阴茎海绵体注水勃起实验，若仍存在阴茎下弯，说明有海绵体发育不对称，采用“V- Y”成形术纠正下弯［２］。③根据尿道缺损长度确定两侧切取的带蒂包皮内外板及阴茎皮瓣的长度，两侧皮瓣宽度约7 mm，游离两侧血管蒂至足够长度使皮瓣能转至阴茎腹侧，用6- 0可吸收线将两侧皮瓣围绕F6~10号多侧孔硅胶导尿管连续内翻缝合形成尿道。④近端与修剪至存在尿道海绵体的尿道近端吻合，远端通过龟头下隧道形成正位尿道口与龟头顶端缝合固定，再用肉膜及蒂部组织缝合覆盖形成尿道的近端吻合口。剩余阴茎皮肤采用修剪、转移等方法缝合关闭创面，用弹力胶布适当加压包扎，术后注意引流畅通及龟头血运，7 d拔除支架导尿支架管。
2结果
24 例尿道均成活，无严重感染、坏死等并发症，发生尿瘘2 例，其中1 例尿瘘出院1个月后自行愈合，另一例再次手术修补成功。随访6个月~4年3个月，尿道口狭窄2例，经门诊扩张后排尿通畅。1 例出现尿道憩室，经再次手术修整成功。无阴茎下弯及扭转，阴茎外观满意。
3讨论
重度尿道下裂往往存在较严重的阴茎下弯和尿道缺损，手术方法较多，较常用的一期手术主要包括横裁包皮岛状皮瓣尿道成形术、联合应用翻转皮瓣、阴囊中缝岛状皮瓣尿道成形术和游离移植物代尿道等手术。Denis Browne皮条埋藏法手术操作简单，但需分期完成，术后易发生尿瘘和尿道狭窄，逐渐被多种形式的皮管成形法所取代［３］。膀胱粘膜取材丰富，术后易发生尿道狭窄，适用于阴茎下弯已矫正、其他手术方法失败所致的长段尿道下裂及尿瘘病儿［４］。Duckett 术式取材方便，包皮瓣有固定血运，无毛发，耐尿液刺激，由于受包皮长度限制，对长段尿道缺损者，不宜单纯用此法［５］。阴囊中线皮肤岛状皮瓣法成形尿道有丰富血运，不易坏死，手术成功率高，缺点是皮瓣较厚，不耐尿液刺激，成形后影响外观，远期尿道内生长阴毛或结石［５］。Harris 等在1989年提出包皮内外板均有独立的血供，而且可在Colles筋膜浅深两层无血管区分离［６］，故手术中在此层面分离，并且避免内板横性岛状皮瓣血管蒂过分牵拉压迫，血管蒂的钮孔尽量避免损伤蒂血管又要足够大，致皮瓣转移至腹侧尽量宽松，但对于长段尿道缺损很难使血管蒂有足够宽松。国内亦有人根据解剖学研究发现［１，７］，包皮内外板和阴茎皮肤具有各自的血运，血运来自双侧阴部外动脉分出的阴茎背浅动脉，行于阴茎浅筋膜的疏松组织层，沿阴茎长轴走向腹侧，发出小分支至阴茎皮肤和包皮，静脉为阴茎背浅动脉伴行的小静脉和阴茎背浅静脉。带蒂包皮及阴茎皮瓣法因血运良好能提高成形尿道的成活率和减少并发症，但常规方法有时不能满足重度尿道下裂成形尿道所需包皮材料，并且因皮瓣为单蒂血液供应使得血运受到一定影响，血管蒂太短有时造成术后阴茎扭转，手术适应范围和疗效降低。为了进一步增加带蒂阴茎皮肤皮条的长度和血液供应，我们根据包皮内外板和阴茎皮肤具有各自血运的解剖学特点，设计了双侧带蒂阴茎皮瓣尿道成形这种手术方式，皮瓣血运来自双侧阴茎背浅动脉及分支， 剥离血管蒂后剩余的皮肤用来覆盖手术创面，血运来自双侧阴茎背浅动脉层分支。通过本组应用情况来看，我们体会双侧带蒂皮瓣尿道成形治疗近端尿道下裂有较高的成功率，并发症及再次手术的比例较少，原因在于双侧皮瓣血液供应较单侧充分，从而提高了皮瓣的成活率和手术成功率。同时因为是双侧皮瓣，不会因皮瓣血管蒂过短或臃肿至阴茎扭转及不对称，造成外观不满并发症。现在治疗学要求尿道下裂矫治应达到以下标准［8］：①彻底矫正阴茎下弯；②正位尿道口；③阴茎外观接近正常，患儿能站立排尿，成年后能进行正常性生活。本手术方法设计符合解剖学基础，既充分利用了包皮阴茎皮肤的血管供应，又最大程度地充分利用了包皮内外板及阴茎皮肤材料，成功率得到提高，基本达到上述要求，为重度尿道下裂治疗提供一条有效的途径。
参考文献
1.何恢绪，梅华.尿道下裂外科学［Ｍ］.北京：人民军医出版社，1998.41
2.张中广，于国庆，田亚丽，等.“Y- V”成形术治疗海绵体发育畸形引起的阴茎下弯［Ｊ］.中华小儿科外科杂志，2001，22（1）:6
3.阮双岁，葛琳娟，陆毅群，等.尿道下裂不同术式的疗效评价［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2001，22（5）:364
4.朱选文，沈周俊，杜传军，等.膀胱粘膜代尿道治疗尿道下裂（附80例报告）［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，1997，18（1）：46
5.黄澄如.尿道下裂治疗现状［Ｊ］.中华小儿外科杂志，1997，18（1）：1
6.Harris D I,Jeffery R S.Onestage repair of hypospadias using split prepuial flap(Harris)［Ｊ］.Br J urol,1989,63:401
7.张维平，孙宁，白继武，等.尿道下裂带蒂岛状皮瓣尿道成形术成功率的多因素分析及实验研究［Ｊ］.中华小儿外科杂志，１９９２，１３：１６７
8.Duckett J W.Hypospadias,In:Walsh PC,Gittes RF,Perlmutter AD,et al.Campbell's rology.6th.Philadelphia:Saunders,1992.1893~1916
滨州市人民医院小儿外科滨州市256610