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【关键词】 动力髋螺打；内固定；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，近年随着社会人口老年化，社会活动增加，老年人粗隆间骨折呈上升趋势。目前临床上对股骨粗隆间粉碎性骨折多采用牵引复位和普通钢板内固定及加压螺钉内固定治疗，但术后易发生髋内翻。我院1998—2003年共收治股骨粗隆间骨折患者101例，对其中87例采用AO动力髋螺钉(DHS)治疗，收到良好效果，现报道如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本组87例。男39例，女48例。年龄52～８８岁，平均655岁。骨折按Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型27例，Ⅲ型26例，Ⅳ型18例。合并糖尿病者19例，高血压病者28例，同时有糖尿病、高血压患者11例，有脑血管病史者9例。
12 术前处理控制血糖、血压，胫骨结节牵引，纠正畸形。
13 手术方法 硬膜外麻醉下，取平卧位，在“C”型臂X线电视下手法复位。患肢处于内旋外展位，同时抬高患肢，调整股骨颈前倾角，自大粗隆作一向远端的纵形切口，显露粗隆骨折及股骨干近端的一部分，探查骨折的类型及骨折移位的方向，将骨折块解剖复位，用克氏针临时固定，在“C”型臂X光电视透视下，在粗隆下3 ｃｍ处，用135°角度导向器将导针打入股骨头颈中下三分之一，用DHS扩孔器扩孔并攻丝，选合适长度的DHS髋螺钉拧入，使钉尖距关节面1 ｃｍ，再用DHS钢板将螺钉固定在股骨干上。冲洗伤口，放置负压引流条，术后依次关闭切口。患者在病房第2天就开始在床上进行股四头肌舒缩锻炼及髋膝关节功能锻炼，4 d后坐于床边练习屈髋屈膝。扶双拐负重活动时间应根据骨折类型、移位程度、骨的质量及内固定质量来决定。年龄偏大、粉碎性骨折患者下地负重应推迟到4～６周。
２ 结果
本组87例中有80例患者得到随访，随访时间为4～３２个月，平均17个月。骨愈合时间为3～４个月，无骨不愈合及髋内翻畸形，仅2例因年龄较大，术后功能锻炼欠佳，髋关节功能较差，1例术后发生低毒性感染，术后6月再次手术植骨内固定痊愈。据黄公怡关节功能评定标准，髋关节优良率为9620%。
3 讨论
３．１ DHS系统的特点 DHS是动力加压螺钉及侧方钢板组成的系统，该装置的静态负荷力为466 kg，抗弯强度为280 kg，能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，足以支撑人体负重［１］。套筒钢板上的键可在髋螺钉的槽内滑动，故可随肢体活动产生垂直骨折线的动力加压，可促进骨折愈合，有防旋转和移位的作用，但其抗旋转力较弱，如向股骨颈内加用一枚松质骨螺钉，抗旋转力和抗移位作用明显增强。由于该系统具有的特点，使骨折部位坚强固定，患者可早期活动，防止长期卧床引起的致命性并发症，避免髋内翻畸形和肢体短缩外旋畸形。如无明确手术禁忌证，主张内固定治疗。深静脉栓塞及多器官功能衰竭为手术禁忌证。
3．２ 髋螺钉的位置导致的生物学改变与并发症发生的关系 正常情况下，躯体的重量经过股骨头至股骨颈轴心线向双下肢传导。股骨转子间骨折行DHS内固定术后身体的重量将通过髋螺钉传导至DHS的钢板再向下肢传导。DHS动力髋螺钉的前倾角正常时，它能使骨折断面产生动态的轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面并使其早期愈合；当前倾角过小时，髋螺钉偏向股骨颈的后上方，患者负重后将导致骨折远端产生外旋、内收的倾向，使骨折断端的前上方产生分离的趋势，而后下方产生过度的挤压作用。相反，当髋螺钉的前倾角过大时，导致骨折断端后下方有分离的趋势，患者负重后骨质吸收，髋螺钉松动后将产生髋螺钉向后上方切割；两者的结果均造成骨折间骨质吸收、髋螺钉松动，产生髋内翻及髋螺钉向前上方切割，骨折再移位致骨折愈合时间延长。另外，转子间骨折多为骨质疏松患者，其骨密度降低，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，骨质对髋螺钉的抓持力明显降低，故DHS所处的上下位置非常重要。在接近股骨距的股骨颈中下三分之一处骨质较硬，对钉的握持力强，在拧入螺钉时阻力明显增大，是理想的进钉位置［２］。
３．３ 伴有小粗隆骨折的治疗 小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。小粗隆骨折是否固定取决于其是否累及股骨距。小粗隆大块的骨折累及内侧弓的完整性，压应力不能通过股骨距传导，断钉、钢板折断及切割股骨头颈等并发症发生率达6%~19%。对于此类骨折予钢丝或螺钉固定，保持骨内侧皮质的完整性，防止髋内翻，同时增加DHS固定的效果。若小粗隆有小块的骨折，对股骨距无影响，可不予固定，因为小粗隆有良好的血供，骨折愈合快。
３．４ DHS治疗老年人粗隆间骨折 老年人粗隆间骨折是否手术治疗，年龄不是决定因素，本院手术的患者中年龄最高达88岁，而且术后效果良好。患者的全身状况和内脏功能状况是影响预后的重要因素。对健康状况许可，能耐受麻醉和手术治疗的均可手术治疗。老年人都有不同程度的骨质疏松，极易发生螺钉松动及股骨头颈的切割，所以术前准备要充分，术后注意观察。手术前后予骨质疏松治疗，补充钙、维生素及阿法骨化醇替代疗法，以促进骨折愈合。手术前根据影像学及其他检测(如骨密度检测)明确骨的质量、骨折类型、骨折块的大小位置，周密制定手术计划和步骤。在手术中，加压尾螺钉时，加压力的大小应根据骨质疏松情况而定，过分加压可使松质骨碎裂，螺钉拔出，固定失败。对于骨质疏松严重的患者，在扩髓道内加入松质骨植骨，再拧入髋螺钉，可增加内固定的稳定性。
3．５ 牵引与治疗效果的关系 术前常规给予皮肤或胫骨结节牵引，有利于减轻肌肉收缩造成的断端移位，术前即达良好的复位，特别对于陈旧性骨折尤其重要，牵引可使缩短的肢体恢复长度，增加术中复位成功的机会。在治疗的病例中都将病人固定在骨科牵引床上，使用牵引床使复位变得容易，节省人力，且复位后容易保持位置。但牵引时间的长短及牵引的程度与术后发生静脉血栓呈正相关，因股骨粗隆间骨折病人多为老年人，自身血管生理机能下降，术后活动少，牵引过程中血管不可避免受到损伤，这大大增加了发生静脉血栓的机会，故术中一旦完成固定马上放松牵引。若因手术需要而延长牵引时间，则术后适量给予抗凝药物。
36 术后功能锻炼 术后康复对于治疗结果有重要影响，完善的康复治疗计划不仅能使伤肢功能得到早期恢复，而且对患者体能与各脏器功能的恢复至关重要。应及时发现并纠正重要脏器的功能障碍，补充必要的营养素与能量，使之尽快恢复到正常生理功能水平。术后应尽早开始肢体的康复训练，包括肌肉的等长收缩与CPM锻炼，这不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能，还能预防下肢深静脉血栓形成。本院所有实施DHS手术病人均在术后2 d进行床上关节功能锻炼，包括CPM和他人协助训练，无一例因早期锻炼而出现骨折移位。负重时间应根据骨折类型、移位程度、骨的质量及内固定质量来决定。有较严重骨质疏松的Ⅲ、Ⅳ型不稳定骨折不宜早期负重，否则无论内固定多么坚强，都不可避免地导致内固定物松脱或股骨头被切割、穿透等并发症［３］。
参 考 文 献
１． 王福全，骆燕禧，龚公怡，等．加压滑动髋螺钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果［Ｊ］．中华骨科杂志，1990，１０（３）：１６５
２． 张永飞，张义修．股骨颈骨折术后股骨头坏死的力学因素［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2001，４：２７１
３． 黄公怡，文良元．转子间骨折［Ｊ］．中华骨科杂志，2003，２３（１０）：６３７
淄博市中心医院骨科 淄博市 255036
（收稿日期：2005０６０９）