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【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT图像成像技术在上颌尖牙埋伏阻生定位诊断中的应用。方法 对我院14例(21颗)上颌尖牙埋伏阻生的患者行多层螺旋CT横断面扫描，层厚1 mm；并利用其图像重建技术，进行多平面重建(MPR)、表面遮盖成像(SSD)和最大密度投影法(MIP)处理。最后，根据CT图像处理结果对埋伏阻生的上颌尖牙完成准确定位。结果 21颗阻生尖牙均存在不同程度的扭转和牙齿长轴倾斜。其中，5颗唇侧阻生，4颗腭侧阻生，12颗唇腭向阻生；14颗与上颌窦接近，4颗与鼻腔侧接近。12颗阻生尖牙的牙冠突破唇侧牙槽骨骨皮质，3颗阻生尖牙存在根尖部弯曲，1颗阻生尖牙合并囊肿存在。结论 螺旋CT横断面扫描与MIP、SSD及MPR等图像处理技术相结合能直观、立体、全面地明确埋伏阻生的上颌尖牙的形态、位置及与邻近重要结构的关系，对于复杂埋伏阻生的上颌尖牙的定位诊断具有重要的意义。该技术能实现埋伏阻生上颌尖牙的准确定位，可作为颌面外科手术处理和正畸治疗前的重要检查手段。
【关键词】 上颌尖牙；阻生；计算机断层摄影；图像处理
【中图分类号】 R782
The application of spiral computed tomography to the localization of impacted maxillary caniness
WANG Yuliang１ ＷＡＮＧ Ｘu２ ＨＵＡＮＧ Ｙumei3 et al
Department of Oral Maxillofacial Surgery,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603;
Department of Radiography,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College;
Department of Prosthodontics,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College
【Abstract】 Objective Ｔo study the clinical application of spiral computed tomography and its technique of image reconstruction to the localization of impacted maxillary canines.Methods ＣＴ scan with slice thickness of 10 mm was prescribed in the period form July to October,2005 for 14 patients 21 unerupted maxillary canines.The techniques of image reconstruction,including multiplanar reformat (MPR),maximum intensity projection (MIP),and surface shaded display (SSD),were used.Ｒesults The axial slices and the reconstructed CT images clearly displayed the morphology and position of the impacted maxillary canine and its relationship to surrounding anatomic structures.The impacted maxillary canines showed different degree of declination,rotation,malalignment,and overlap.Five of 21 maxillary canines were palatally impacted,four were buccally impacted,and others were transversally impacted.Ｃonclusion Ｔhis study confirms the gain in precision for the CT scan with axial slices and its techniques of image reconstruction when localizing the unerupted maxillary canines.The CT scan therefore presents reliability when considering the treatment of unerupted maxillary canines by providing anatomic information liable to bear on the diagnosis and therapeutic management.
【Key words】 maxillary canine,impaction,computed tomography,image reconstruction
上颌尖牙埋伏阻生在临床比较常见，其治疗因牙齿的形态、位置、与周围重要解剖结构关系、其余牙齿的排列等因素而异，可以采用正畸助萌、手术摘除或者自体移植等。手术前的准确定位不仅可以明确手术的入路，对于明确正确牵引和尖牙拔除时脱位的方向亦具有重要指导意义。本文对我科应用计算机断层扫描及其图像处理技术进行定位的14例患者，共21颗埋伏阻生上颌尖牙的资料进行分析，进一步探讨和论述CT图像重建技术在上颌尖牙埋伏阻生定位诊断中的应用。
１ 资料与方法
１．１ 病例来源
2005年7月—2005年10月我科接诊的埋伏阻生的上颌尖牙患者共14例(21颗)。患者年龄15～２７岁(平均21岁)，男性6例，女性8例。所有患者均因牙列异常就诊，7例患者主诉乳牙未脱落恒牙未萌，7例患者主诉存在牙间隙。其中6例患者应用传统的X线检查不能准确定位。
12 方法
对所有患者进行详细的临床检查、根尖片和全景片检查，并应用计算机断层扫描。扫描采用多层螺旋CT扫描机，扫描层厚为10 mm。以上颌的牙合平面至眶下缘水平。扫描时患者颌间置咬合蜡，以分开上下颌。扫描后的图像采用骨窗显示，分别用多平面重建(MPR)、表面遮盖显示(SSD)和最大密度投影(MIP)技术对图像进行处理。
2 结果
本组病例14例患者，21颗上颌尖牙均为埋伏阻生。横轴面图像包括全部信息，显示埋伏牙牙齿长轴倾斜15颗，横轴位旋转3颗；尖牙唇侧错位5颗，腭侧错位4颗，12颗唇腭向错位；12颗阻生尖牙的牙冠突破唇侧牙槽骨骨皮质。多平面重建技术从多个层面不同的角度清晰显示出牙槽骨的内部结构、宽度、高度，牙根的细微结构、有无根尖病变和囊肿；以及牙齿与唇腭侧骨皮质的距离等。21颗牙齿中发现3颗阻生尖牙存在根尖部弯曲，1颗阻生尖牙合并囊肿存在；14颗邻近上颌窦，4颗邻近鼻腔侧壁。
所有病例在MIP均清楚显示牙齿全貌、牙齿纵向排列关系及与颌骨的整体关系。通过旋转角度显示可取得与横轴面图像显示及多平面重建技术所得的相同结果。
应用SSD技术设定不同下限值显示出牙冠的外部轮廓或牙齿与颌骨的外部轮廓、整体形态，牙齿排列与颌骨之间的关系。通过SSD技术成像不同角度旋转观察发现尖牙唇侧错位5颗，腭侧错位4颗，12颗唇腭向错位；12颗阻生尖牙的牙冠突破唇侧牙槽骨骨皮质。
3 讨论
上颌尖牙阻生的发生率仅次于第三磨牙，据报道其发生率为092%~358%［１，２］。尖牙的阻生通常导致牙齿的排列及咬合异常，并影响患者的容貌美观。当上颌尖牙完全位于组织内时，为埋伏阻生。该类牙齿的治疗方法包括：正畸助萌、手术摘除、自体移植等。而治疗前的准确定位是明确治疗方案和手术入路的关键，可以指导手术的入路、正畸助萌的牵引方向、牙齿拔除时的脱位方向，并有助于术中保护邻近的上颌窦、邻牙的牙根、鼻腔等重要的解剖结构。
临床检查和影像学检查是埋伏阻生的上颌尖牙的基本诊断方法［３，４］。临床检查即视诊和触诊，检查是否具有前庭沟或腭侧牙槽嵴局部膨隆、乳牙滞留、侧切牙移位等临床表现［３］。除临床检查外，影像学检查对埋伏阻生的上颌尖牙的诊断也是必须的。传统的影像学技术是X线检查。其中最常用的是视差法，其原理在于远离球管的牙齿影像发生与球管同方向的移动，距离球管近的牙齿影像发生与球管反向的移动。利用该原理，应用根尖片、上颌前部牙合片、上颌后部牙合片、全景片等透照技术相结合一般可以实现阻生尖牙的定位［４］。
但传统的X线检查手段具有其局限性。对于复杂埋伏阻生的上颌尖牙，如解剖关系复杂，无法看清阻生尖牙与邻近牙齿、上颌窦等重要解剖结构的关系时，传统的X线检查不能实现准确定位，可以考虑行计算机断层扫描：并可根据横断面扫描获得的信息应用CT图像处理技术做出阻生尖牙的准确定位。我们对该组14例患者(21颗埋伏上颌尖牙)应用计算机断层扫描及其图像处理技术成功的实现了埋伏阻生上颌尖牙的准确定位。
所谓CT图像重建技术是利用计算机软件将连续断层CT扫描得到的包括所有信息的横断面图像重建为其他断面的二维图像或者三维立体图像。螺旋CT横断面扫描包含扫描的基本信息。它与重建技术相结合可以清楚显示牙齿、颌骨及其相互之间的位置关系，能够明确阻生尖牙的形态、与相邻恒牙(或恒牙胚)和牙根的距离或嵌入关系，以及与上颌窦、鼻底及鼻腔侧壁的位置关系，以便于确定合理的治疗方案。而且三维重建技术可以在工作站任意的反复重建，并且多角度任意旋转。
其中，多平面重建(multiplanar reformation,MPR)法是在横断面CT图像的基础上对某些或全部扫描层面进行各种方向范围的重建以得到冠状面、矢状面等任意面的图像。扫描层厚愈薄则重建图像就愈真实。最常用的最冠状面和矢状面的重建。多平面重建可以清晰显示牙槽骨的内部结构、宽度、高度，以及牙齿与骨皮质的距离，这对于确定手术入路具有重要意义；还可以观察牙根的细微结构、确定有无根尖病变和囊肿，并且精确测量埋伏的上颌尖牙的颌骨内的位置、与邻牙及上颌窦的距离，并且能根据诊断需要随意调节适合的观察范围，极大的提高了诊断能力［５］。但其需要结合多个层面观察，且立体感不强。
表面遮盖成像(surface shaded display,SSD)是预先设定观察的解剖结构灰度值的上下限域值，域值以外的组织结构均舍去(即不显示)，对域值内结构进行成像，通过CT域值的选择清晰显示观察的 解剖结构；牙体表面成像设定牙齿表面结构的最高和最低灰度值作为域值。陈松龄等［６］报道螺旋CT用于牙冠成像的牙体表面成像技术，我们将SSD应用于牙冠表面成像及牙齿与颌骨表面成像。由于牙釉质密度远高于其周围的软硬组织如牙本质、牙骨质、颌骨、牙龈等，将CT下限阈值设定为牙釉质的CT值，上限值设定为最大值，成像时仅保留了牙釉质的影像，其余的组织结构被舍去透明处理，即牙冠表面成像。如将下限值设定为牙骨质或者颌骨的灰度值，获得的图像是牙体与颌骨的表面成像。与其他重建技术相比较，表面遮盖成像技术对牙齿与颌骨的外部轮廓显示良好，主要用来观察牙齿与颌骨表面的关系；但不能观察颌骨内部结构，而且当牙体与颌骨的表面成像时不能显示完全骨内埋伏的牙齿。牙冠表面成像仅显示牙冠之间的位置关系。
最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)是在原始容积数据采集的基础上，选择投影线上的最高强度像素成像，颌面部最大密度投影成像显示颌骨与牙齿的结构与位置关系。它可以从任意平面旋转和从不同角度观察，并且可以观察牙齿长轴角度和倾斜角度。
综上所述，尽管计算机断层扫面费用相对昂贵、辐射量大，但多层螺旋CT横断面图像与MIP、SSD及MPR等图像处理技术能够准确清晰的显示埋伏阻生的上颌尖牙的形态、位置以及与周围组织结构的空间关系。这对于术前估计手术的难易，术中确定手术的入路，设计牵引助萌的方向或牙齿摘除时脱位的方向，具有重要的意义。该技术可作为复杂埋伏阻生的上颌尖牙正畸助萌、手术摘除等治疗前传统方法不能准确定位时的常规检查手段。
参 考 文 献
１． Dachi SF,Howell FV.A survey of 3,874 routine fullmonth radiographs.Ⅱ.A study of impacted teeth［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1961,14:1165
２． Aydin U,Yilmaz HH,Yildirim D.Incidence of canine impaction and transmigration in a patient population
［J］.Dentomaxillofac Radiol,2004，33(3):164
３． Ｊacobs SG.Localization of the unerupted maxillary canine:how to and when to［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1999，115(3):314
４． Jacobs SG.Radiographic localization of unerupted maxillary anterior teeth using the vertical tube shift technique:the history and application of the method with some case reports［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1999，116(4):415
５． 顾卫根．螺旋ＣＴ对上颌前部埋伏牙定位的应用及评价［J］．实用放射学杂志，2003，19(7)：591
６． 陈松龄，林尔坚，冉炜，等．螺旋CT牙体表面成像对骨内埋伏牙的定位及临床应用［J］．华西口腔医学杂志，2000，18(4)：247
滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州市 256603
滨州医学院附属医院放射科
滨州医学院附属医院口腔修复科
（收稿日期：2005１１０７）