腹主动脉瘤的外科治疗

　　【关键词】  主动脉瘤腹；血管；外科手术

　　【中图分类号】  R5431+6

　　腹主动脉瘤是一种严重威胁患者生命的常见病，95%以上的腹主动脉瘤位于肾动脉水平以下。本院自1995—2005年以来对12例腹主动脉瘤实行动脉瘤切除术，本文就诊治经验简述如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组患者12例，男8例，女4例，年龄44~68岁。60岁以上7例，平均年龄638岁。

　　12  症状与体征 

　　本组病例系发现腹部搏动性肿块就诊。肿块最大横径＞11 cm 3例，伴有腹痛者9例。可触震颤或闻及杂音4例，伴有下肢动脉硬化性闭塞1例，高血压8例，冠心病2例，肺功能不全1例，糖尿病2例。

　　13  病因

　　12例中动脉粥样硬化8例，大动脉炎1例，感染1例，原因不详2例。12例中，8例经超声初步诊断，经主动脉造影确诊。其余4例因B超或CT不能确定动脉瘤上界与肾动脉的关系，经核磁共振血管成像（MRA）确定。

　　14  手术方法

　　本组均采用动脉瘤切除、人造血管移植术。动脉瘤位于髂动脉分叉以上7例。采用直型人造血管移植。动脉瘤同时累及一侧或两侧髂动脉者各1例，均采用分叉人造血管行主髂（股）动脉移植。移植人造血管种类：涤纶血管8例，GoreTex人造血管（美国Gore公司产品）4例。10例术中结扎肠系膜下动脉，在确定乙状结肠血供良好时关腹，2例因乙状结肠血供不良而将肠系膜下动脉移植至人造血管。

　　15  手术并发症

　　本组因急性肾功能衰竭死亡1例。十二指肠梗阻、乙状结肠缺血各1例，均经非手术治疗痊愈。于手术后3周至4年，发生吻合口动脉瘤2例。

　　16  随访结果

　　每年以B超或CT检查随访，随访时间平均3年，1年以上8例。现存活8例；死亡4例，其中3例因心肌梗死、脑血管意外等与手术无关的疾病死亡。1例因吻合口动脉瘤或动脉瘤破裂大出血死亡。

　　2  讨论

　　21  腹主动脉瘤诊断

　　腹主动脉瘤患者常见主诉为腹部包块，检查腹部如发现搏动性肿块或伴有震颤和杂音，临床诊断不准。诊断腹主动脉瘤的关键是确定上界与肾动脉的关系。累及肾动脉或腹主动脉其他分枝如腹腔干和肠系膜上动脉，与肾动脉水平以下腹主动脉瘤相比，在手术指征、术前准备、手术技术和手术结果等方面都有很大差别，因此术前明确动脉瘤上界与肾动脉间距至关重要。腹主动脉瘤上界和肋弓之间可容纳两横指，多提示动脉瘤位于肾动脉以下。B型超声和腹部CT在肾动脉水平附近的薄层扫描（或螺旋CT动脉造影），有助于95%以上的病例确定动脉瘤上界与肾动脉的间距，如不能确定，可采用核磁共振血管成像（MRA）检查，对仍不能明确诊断或伴有高血压、肾功能损害等，为了解肾动脉是否狭窄，则应考虑做主动脉造影或数字减影造影（DSA）。本组有3例经B超、腹主动脉造影不能确诊，行核磁共振血管成像（MRA）确定。

　　22  手术指征

　　破裂大出血是腹主动脉瘤致命性结局，一旦确诊应尽早手术治疗，尤其瘤体直径＞5cm者。我们掌握的手术适应证：①瘤体迅速增大；②动脉瘤趋于破裂；③症状明显如疼痛（夹层血肿、感染、压迫临近器官），远端动脉栓塞等。腹主动脉瘤手术毕竟是一种预防破裂的手术，因此对伴有严重脏器功能障碍的患者应视为手术相对适应证。

　　23  手术操作技术 

　　近年通过临床实践，手术操作得到不断完善。①改用腹膜后途径行腹主动脉瘤切除。本组8例采用经左腹直肌外缘纵行切口切开后鞘，将腹膜推向右侧进入腹膜后间隙。此方法与传统途径相比，具有术中出血少、对胃肠道和呼吸功能影响少等优点［１，２］，但手术并发症相近。②传统做法是将腹主动脉瘤近端腹主动脉完全游离，用Satinsky主动脉钳阻断。新法仅游离腹主动脉的两侧壁，分离深度以能使主动脉阻断钳在矢状面、从左右钳夹腹主动脉后可抵住椎体即可，既避免了传统方法可能引起的腰动脉损伤，又能节省时间。③因主动脉后壁薄弱，传统的将动脉瘤近端腹主动脉后壁完全切断后与人造血管吻合法，易造成主动脉后壁撕裂，为此，我们采用不切断后壁做套入式缝合，这样缝合可穿过后壁两层，缝合方便，且不会造成腹主动脉后壁撕裂。④不采用传统二定点缝合法，而采用连续的“降落伞”法或从后壁中点开始的连续缝合更为方便。⑤完整切除动脉瘤因其创伤面大、出血及术后并发症较多已被废除。现在仅需切开动脉瘤前壁，缝扎腰动脉，移植人造血管后，缝合瘤体包绕人造血管即可。⑥动脉瘤上界与肾动脉之间狭窄，不能按常规方法阻断血供吻合时，我们采用下列两种方法安全阻断血流。a肾动脉上方主动脉阻断法，即先游离肾动脉上方的腹主动脉及两侧肾动脉以备阻断。在动脉瘤颈安置阻断钳切开动脉瘤取出瘤栓及斑块缝合腰动脉，用另一把阻断在肾动脉上方将腹主动脉阻断，并用血管钳阻断两侧肾动脉，移去第一把阻断钳，修剪瘤颈，行近端吻合，然后于人造血管干安置阻断钳，移去肾动脉及其上方的阻断钳，行远端吻合。此操作需10~15 min，对肾功能不会造成严重影响。b气囊导管阻断法，将瘤颈上方暂时阻断，于瘤体前壁作一小口迅速插入特制Fogarty气囊导管或Foley导尿管，将气囊置于肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干开口处，气囊内注入无菌盐水以阻断近段血流，缝扎腰动脉，从导管处套入人造血管并于近端腹主动脉进行吻合。术者用手指控制人造血管血流，抽去气囊内的水迅速撤去气囊导管，在人造血管主干上安置阻断钳，则可继续完成远端吻合。

　　参  考  文  献

　　1Sarac TP,Clair DG,Hertzer NR,et alContemporary results of juxtarenal aneurysm repair［J］J Vase Surg，2002，36(6):1104

　　2陈福真，王玉琦，符伟国,等237例肾动脉水平以下腹主动脉瘤的手术治疗经验［Ｊ］中华外科杂志，1998，36（1）：15

　　临沂市人民医院血管外科  临沂市  276003

　　（收稿日期：20050307）