点击显示 收起
【关键词】 超声；室壁瘤；心肌梗死
本文选择68例临床确诊为心肌梗死（心梗）的患者，就其左室造影结果与超声结果进行对比分析，总结室壁瘤的超声心动图特点及超声诊断价值。
1 临床资料
本组68例，男43例，女15例，年龄40~81岁，平均62岁。使用仪器为GE公司FIVE SYSTEM二维彩色多普勒诊断仪，探头频率为20~35 MHz。经胸探查心脏，重点观察心尖四腔、两腔及左室短轴切面。
2 结果
根据超声和左室造影对比结果表明，超声诊断出29例患者并发真性室壁瘤，经左室造影证实全部存在。另有4例超声未能发现。与造影对照，超声诊断室壁瘤的敏感性为879%;在29例室壁瘤患者中，超声发现4例左室内附壁血栓，而造影发现6例左室内附壁血栓。超声诊断室壁瘤并室间隔穿孔1例，结果与造影完全相符。室壁瘤部位：心尖部18例，前壁5例，下壁3例，侧壁3例，超声所见室壁瘤的发生部位、大小与造影基本相符。29例均伴有左室不同程度的扩大及二尖瓣反流。
3 讨论
室壁瘤是心肌梗死之后的常见并发症之一，在心肌梗死愈合的过程中，变性坏死的心肌逐渐被结缔组织代替，局部室壁变薄，室壁运动丧失，在心腔内压力的作用下向外膨出，形成室壁瘤，即通常我们常说的真性室壁瘤。本文29例均为真性室壁瘤。一些学者将室壁瘤分为功能性室壁瘤和固定性室壁瘤两型［1］。功能性室壁瘤是指心室壁尚未真正形成瘤样固定结构，仅是由于瘤区局部心肌变薄，收缩无力或消失，当收缩期心内压明显升高时，该区心肌凸向心外方，舒张期可恢复正常位置，在形态上并非有明显的界限。固定性室壁瘤由于梗死区由瘢痕组织代替，瘤区弹性极差，僵硬而无运动，于收缩及舒张期均向外凸出。从心室造影角度来说，广义的左室室壁瘤可定义部分左室壁出现运动减低、不运动或反常运动，这一定义不仅包括狭义经典的、瘢痕组织形成的、有颈薄壁的囊袋性室壁瘤，而且还包括了无收缩功能的、变薄的、含有存活心肌的痕区［2］。一般临床上功能性室壁瘤较多见。
在超声问世以前，对室壁瘤的诊断及鉴别诊断十分困难，只能靠心电图及X线平片推测，不能及时、准确、逼真地反映病变情况。随着超声心动图的问世，对室壁瘤的诊断明显提高，据文献报道超声心动图发现室壁瘤的敏感性为93%，特异性为94%，和左心室造影、外科手术所见符合率很高［3］。超声作为一种无创、快捷、方便、准确的物理诊断，不仅能直观逼真地显示室壁瘤的大小、形态、瘤壁、瘤腔内附壁血栓及室壁与瘤壁的运动情况，还能用来估计左心功能，为手术治疗提供可靠依据，易于被临床和患者接受。
分析29例真性室壁瘤超声心动图的表现，有以下特点：室壁局部凸向心脏外方，呈矛盾运动或局部运动消失。此征象是室壁瘤的最基本的表现。功能性室壁瘤则表现为收缩期瘤区凸向心外，舒张期复原即矛盾运动。固定性室壁瘤表现为收缩、舒张期瘤区均向外凸出，局部运动几乎消失。室壁瘤的数目多为一个，部位以左室心尖部、前壁常见。瘤区心肌变薄，瘤区心肌与正常心肌有明显界限，正常心肌可出现代偿性室壁增厚、运动增强。瘤区室壁弹性差，收缩期室壁增厚率减低或消失。部分病例可见瘤区心肌回声呈弥漫性增强，这与局部心肌纤维化、钙化有关，特别在陈旧性心梗者尤为明显。左室、左房一般均增大，特别是晚期更为明显。心功能指标出现减低。彩色血流显像部分室壁瘤内血流缓慢。室壁瘤可伴附壁血栓形成，其形态多为长块状，与室壁接触面大，无运动；新鲜血栓回声较低，陈旧性血栓常呈弥漫性高回声。常伴有乳头肌功能不全、左室重构而造成的二尖瓣不同程度的关闭不全。
对于室壁瘤的超声鉴别诊断，应注意以下几点：①假性室壁瘤：为急性心肌梗死后，梗死区坏死的心肌在心室腔压力的作用下变薄破裂，破口处形成由壁层心包包裹的血肿，向外膨出，内含有血液、血栓及纤维心包组织，但无心肌组织。二维超声可见左室腔外有一囊状无回声腔，通过一个较细的瘤颈与左室相通，心内膜心肌中断、有破裂口、开口小、瘤腔大。心包外层呈囊状瘤腔局限性外凸，矛盾运动不明显。彩色多普勒可见左室腔与假性室壁瘤的瘤颈处出现双向血流。②心尖区心包囊肿：表现为在心室壁外心包内圆形或类圆形无回声区，心室壁各层结构连续完整，左室腔形态无明显改变，左室腔与囊肿腔无沟通，以彩色多普勒检查极易分辨。③左室憩室：可分为肌型和纤维型。肌型伴有中线胸腹缺损和心脏畸型，而纤维型多为位于瓣膜下或心尖区的单纯性的心肌损害；后者常与室壁瘤混淆，但它可伴有一些并发症，包括二尖瓣关闭不全、心绞痛、心律失常、全身性栓塞及心脏破裂。左室憩室彩色多普勒血流显像可见收缩期自憩室到左室腔的血流信号，而假性室壁瘤表现为收缩期自左室到假性室壁瘤的血流信号。④心尖部心包部分缺如：其表现类似真性室壁瘤，左室轮廓局限性异常膨出，但所不同的是室壁瘤在舒张期最突出。由于局部心包缺如，心室充盈时局部室壁缺乏和周围心包一样的限制层。这一点完全区别于真性室壁瘤在收缩期向外膨出明显的特征。
综上所述，超声检查室壁瘤是一种无创、快捷、方便、准确的物理诊断，但超声图像受肺气及病人体形的影响较大。因超声测定受操作者的水平及病人体形影响较大，在实际操作中应尽量避开不利因素。本组4例漏诊患者分析原因，均因患者体形肥胖，再加肺气的干扰，造成图像显示较差所致。将来随着超声诊断仪器图像质量的不断改进，超声心动图对室壁瘤的诊断价值会进一步提高。
参 考 文 献
1王宇慧，丁玉舒室壁瘤的超声诊断及其心功能评价［J］哈尔滨医科大学学报，1986，30（4）:401
2高长青左心室室壁瘤的外科治疗［J］中华胸心血管外科杂志，2001，17（2）:125
3李拥军，都军，苏便苓，等室壁瘤的研究进展［Ｊ］河北医科大学学报，1997，18（2）:118
胜利油田中心医院B超室 东营市 257034
（收稿日期：20050426）