重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的防治

　　【摘要】  目的  调查重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染状况及探讨其防治对策。方法  对我科2000年1月—2005年8月重型颅脑损伤行气管切开的患者进行回顾分析。结果  198例重型颅脑损伤行气管切开患者均出现下呼吸道感染，其中154例行细菌培养(778%)，培养出致病菌194株，40例有双重感染(260%)；革兰阴性杆菌126株占650%，革兰阳性球菌54株占278%，真菌14株占72%，这些菌株对临床常用抗菌药物都有不同程度的耐药性。198例下呼吸道感染经治疗感染控制者160例，总有效率为808%。结论  重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染发生率高，危险因素众多，较难控制，要采取有效措施控制医院感染的发生。

　　【关键词】  重型颅脑损伤；气管切开；下呼吸道感染；感染防治

　　Prevention and treatment of lower respiratory tract infection in patients with
severe brain injury after tracheotomy

　　DU Zhongsheng

　　People's Hospital of Guangrao County,Guangrao  257300

　　【Abstract】  Ｏbjective  To investigate the state of lower respiratory tract infection in patients with severe brain injury after tracheotomy and study its prevention and treatment.Methods  Ｔo retrospectively study the patients with severe brain injury after tracheotomy at our unit in our hospital from Jun 2000 to Aug 2005.Results  Ｔhe infection rate of lower respiratory in 198 patients was 100%.Bacteria culture of airway secretion and drug sensitive test were used to analyze etiology in 154 patients (778%).Among 154 patients,we isolated 194 strains of pathogens and 40 patients had double pathogens (260%).650% of 194 strains of pathogens were Gramnegative bacteria,278% Grampositive,and 72% fungi.These pathogens resisted some antibiotics used usually at diffferent degrees.The effective rate of the control of infection of lower respiratory in 198 patients with severe brain injury after tracheotomy was 808%.Conclusion  Ｔhe infection rate of lower respiratory in the patients with severe brain injury after tracheotomy is very high,can be caused by many dangerous factors,is not controlled easily,so we must take effective measures to carefully control and prevent the infection.

　　【Ｋey words】  severe brain injury,tracheotomy,lower respiratory tract infection,infection control and prevention

    气管切开是抢救严重脑外伤常用的、重要的手段之一，不仅能改善呼吸状态、清除下呼吸道分泌物和进行机械性人工呼吸，改善脑缺血缺氧，缓解脑水肿，而且也是治疗肺部感染的有效措施。但气管切开后致病菌很容易侵入下呼吸道，被列为肺部感染的高危因素。本调查对我科2000年1月—2005年8月重型颅脑损伤行气管切开的患者198例进行回顾分析。

　　１  临床资料

　　1．１  一般资料 

　　选择2000年1月—2005年8月重型颅脑损伤(GCS 3～８分）行气管切开的存活3 d以上的患者198例，男性135例，女性63例。年龄为14～７６岁，平均445岁。均为车祸、外伤等原因入住我院，入院时均无下呼吸道感染症状。气管切开时间为入院后1 h～６ d。

　　１．２  诊断标准 

　　参照国家卫生部颁发的医院感染诊断标准确诊［１］。

　　１．３  病原学检查 

　　气管切开术后3 d、６ d、２周、３周于清晨经气管切口气管套管内深部用封闭式一次性吸痰管取痰154例，用无菌容器收集后立即送检，行痰培养和体外药敏试验。余44例中15例病情极重，进行性恶化死亡，29例经验用药病情好转，故未行病原学检查。

　　14  治疗方法 

　　198例重型颅脑损伤行气管切开患者早期即应用二代或三代头孢菌素头孢呋辛、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮／舒巴坦钠、头孢曲松等之一联合应用氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星等喹诺酮类之一，或联合应用克林霉素或阿奇霉素等大环内酯类之一，154例培养出敏感抗菌药物后根据药敏试验调整药物进行治疗，有真菌感染者应用制霉菌素、氟康唑等。

　　2  结果

　　21  医院感染的发生情况 

　　198例重型颅脑损伤行气管切开患者均出现下呼吸道感染，与文献［２］报道的气管切开术后下呼吸道医院感染率达100%相一致。临床表现为气管切开术1 d后，在原有临床症状基础上，出现体温升高超过1℃、血象升高、痰液增多、痰培养出现新的致病菌、肺部可闻及干、湿性啰音。

　　２．２  医院感染的致病菌及耐药性分析 

　　198例重型颅脑损伤行气管切开下呼吸道感染患者有154例(778%)行痰细菌培养，共培养出致病菌194株，26例为双重细菌感染(169%)，14例合并真菌感染(91%)。194株致病菌分别为革兰阴性杆菌126株占650%，其中铜绿假单胞菌44例(227%)，肺炎克雷伯菌36例(186%)，大肠埃希菌27例（139%），嗜麦芽假单胞菌4例（21%），鲍曼不动杆菌6例（31%），溶血不动杆菌4例(21%)，阴沟肠杆菌5例(26%)。革兰阳性球菌54株占278%，其中金黄色葡萄球菌35例(180%)，表皮葡萄球菌19例(98%)。真菌14株占72%，其中白色念珠菌9例(46%)，热带念珠菌5例(26%)。肺部感染第1周时未发现致病菌株变化。在第2周时，有17例(110%)出现新的致病菌株，第3周时23例(149%)出现新的致病菌株。新菌株的1、2、3、4位为铜绿假单胞菌、真菌、不动杆菌属及葡萄菌属。这些菌株对临床常用抗菌药物都有不同程度的耐药性，革兰阴性杆菌对泰能、头孢他定、头孢哌酮／舒巴坦钠、喹诺酮类、丁胺卡那霉素敏感，敏感率分别为922%，853%，756%，564%和458%；对氨苄青霉素、庆大霉素耐药。革兰阳性球菌主要对万古霉素敏感，敏感率为941%，对其他多种临床常用的头孢二、三代抗生素、喹诺酮类抗生素耐药率高(80%以上)。

　　23  治疗及转归 

　　198例下呼吸道感染在积极治疗原发病的基础上，经头孢呋辛、头孢他啶、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸钾、头孢哌酮／舒巴坦之一联合应用左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星或阿奇霉素等治疗感染，控制者(体温正常，痰液减少，胸片上肺纹理变清晰)1周内43例，占217%；1～２周内72例，占364%；2～３周内32例，占162%；3周以上13例，占66%，总有效率为808%。其余38例因本身伤情重并合并多重感染导致死亡。145例气管切开放置套管时间7～１６４ d，拔管伤愈出院；15例带管出院。

　　3  讨论

　　31  重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的危险因素 

　　重型颅脑损伤患者常因呼吸道梗阻、呼吸困难而实施气管切开，但气管切开术后下呼吸道感染率极高，本组研究达100%，其原因可能有以下几点：①重型颅脑损伤患者本身伤势严重，昏迷很深，且多合并休克、多处骨折或(和)胸腹联合伤等，救治的难度大、时间长，客观上增加了患者医院感染的可能，医院感染又反过来加重颅脑损伤，形成恶性循环。②重型颅脑伤患者，常有呕吐及颅底骨折渗血，昏迷时间长，容易发生呕吐物、颅底骨折渗血及气道、肺自身淤血水肿致痰液分泌增多、堆积而阻塞下呼吸道，加上本身吞咽、咳嗽反射减弱或脑干损伤致呼吸中枢功能不全，气管切开让呼吸道直接开放，加之可伴有操作时消毒不严格、病房空气清洁度差等因素均增加了肺部感染的机会。再加上临床上用负压吸痰操作容易引起气管粘膜的损伤，利于细菌生长而更易诱发下呼吸道感染。重型颅脑外伤病程长，长期卧床，肺活量降低，肺底部肺泡膨胀不全，易发生坠积性肺炎。③重型颅脑伤后早期机体处于高分解、高动力、高血糖状态，且进食不足，机体常处于负氮平衡、营养不良，加上大剂量激素早期应用从而导致机体免疫功能低下。如不及时予以营养支持，易引起感染。④不合理使用抗生素使耐药菌株出现也是重型颅脑损伤气管切开术后下呼吸道感染的主要危险因素。本研究病例广谱抗生素的使用广泛，时间过长，种类过多，用量过大等改变了病人机体正常菌群结构，气道细菌定植，造成后期人体内菌群失调，耐药菌株增加，真菌增多，其结果是药效降低，拮抗作用增强，患者发生双重感染所致的院内下呼吸道感染增加。本研究病例第2、3周时出现新的致病菌株1、2、3、4位分别为铜绿假单胞菌、真菌、不动杆菌属及葡萄菌属，广泛耐药。⑤多种致病菌(如铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等)均可粘附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖蛋白复合物将其自身包绕其中，形成大量的细菌聚合体膜状物，即细菌生物被膜(bacterial biofilm,BF)［３］。BF作为一种生物屏蔽，可使细菌逃逸机体免疫系统，通过调节细菌代谢状态，降低细菌对抗菌药物的敏感性，并能有效阻止药物透过被膜，使直接与菌体接触的抗菌药物浓度降低，从而导致BF相关感染反复发作、难以治愈［４］。⑥重型颅脑损伤后为预防应激性溃疡，常规用H２受体阻滞剂或抑酸制剂可使胃液碱化，杀菌能力减弱，胃内革兰阴性杆菌定植能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，从而入下呼吸道引起感染［５］。

　　3.2  重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的防治 

　　综上所述各种危险因素，在防治重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染对策中我们认为：①首先应及时诊断、正确处理脑外伤、合并伤，控制脑水肿，需手术者及时手术治疗，尽早进行气管切开解除呼吸道梗阻，尽量促使患者早日清醒，才能从根本上阻断感染的关键环节。②对昏迷气管切开的病人，尽量减少人员探视，定时病室环境消毒、开窗通风，定期翻身、拍背，保持气道湿化，注意防止医疗器械的污染及医患之间的交叉感染，半月左右更换气管切开内插管一次。一旦咳嗽和吞咽反射恢复，应尽早拔除气管切开内插管，以防形成细菌生物被膜相关感染反复发作。③对重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染病人病原菌采取的措施，我们的体会是，在各种常规治疗的基础上，有条件者应尽快作细菌学检查，以指导临床用药。在此以前可给予经验用药，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，通常选用对细菌覆盖率高相对价廉的药物，包括第二或三代的头孢菌素(如头孢呋辛、头孢他啶等)，添加β内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸钾)或头孢菌素(头孢哌酮／舒巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星，迅速控制最常引起下呼吸道感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化。对于真菌性肺炎，应选用抗真菌药物治疗。有时为了防治支原体感染加用阿奇霉素等大环内酯类。在初选抗生素48 h左右应对病情和疗效进行评估，有效者表现为体温趋降及呼吸道症状改善。如初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应考虑根据药敏试验结果调整抗生素或注意其他病原体的感染。但反对“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”式的治疗安排。如果是联合治疗方案，更换新方案时应该“整体更换”，决不要今天换这药，明天改那药。应尽量避免抗生素治疗的混乱，而且注意留有余地，但又必须充分“到位”。④加强营养支持，尽早纠正低蛋白血症，减少糖皮质激素的应用，重视早期应激性高血糖的控制，增强患者抵抗力。主张在创伤后2～３ d给予静脉营养支持，伤后3～５ d内插管鼻饲，逐渐过渡至肠内营养为主。一旦咳嗽和吞咽反射恢复，尽早拔除胃管，经口进食。在肠内营养中主张使用含纤维素的营养配方，以防止肠内细菌易位，减少感染途径。

　　参  考  文  献

　　１．　中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准(试行)［J］．中华医学杂志，2001，81(5)：314

　　２．　姜其周，王卫民，全月英．气管切开后的医院下呼吸道感染［Ｊ］．中华医院感染学杂志，1999，9(1)：26

　　3．　Ｃosterton JW,leandowski Z,Caldwell EF,et al.Microbial biofilm［Ｊ］．Annu Rev Microbial,1995,49(10):711

　　４．　小林宏行．细菌菌膜的基础与临床［Ｊ］．中国临床药理学杂志，1999，15(4)：299

　　５．　邓敏，林宁．神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型［Ｊ］．中华医院感染学杂志，2005，15(7)：739

　　广饶县人民医院脑外科  257300

　　（收稿日期：20051018）