剖宫产术后晚期产后出血43例临床分析

　　【摘要】  目的  探讨剖宫产术后晚期产后出血发生时间、病因及治疗措施。方法  对1999—２００４年43例剖宫产术后晚期产后出血的病例进行回顾性分析。结果  发病原因依次为子宫切口裂开，子宫复旧不良，胎盘、蜕膜残留，子宫内膜炎，重度贫血，产后绒癌。发生时间以剖宫产术后3周以上占多数（6744%），部分病例（1628%）在6周以上。结论  剖宫产术后晚期产后出血的时间不仅局限于产褥期内，主要病因是子宫切口裂开。针对出血病因进行防治是非常重要的。

　　【关键词】  剖宫产；晚期产后出血；切口裂开

　　Forty three cases of late postpartum hemorrhage after cesarean section

　　LI Jingzhen

　　Huantai County People's Hospital，Huantai 256400

　【Abstract】  Ｏbjective  To explore occuring time,pathogenesis,prevention,and management of late postpartum hemorrhage after cesarean section.Ｍethods  Clinical data of 43 cases of late postpartum hemorrhage from 1999 to 2004 were analyzed retrospectively.Results  The causes were rupture of cesarean incision,subinvolution of uterus,retained placenta or decidua,endometritis,serious anemia,and postpartum choriocarcinoma in order.Most cases (6744%)  had hemorrhage over three weeks after delivery,some even over six weeks (1628%)．Ｃonclusion  Ｌate postpartum hemorrhage after cesarean section may occur beyond puerperium and the main cause is rupture of incision.Prevention and treatment for the causes of late postpartum hemorrhage after cesarean section are very important.

　　【Ｋey words】  cesarean section,late postpartum,pupture of incision

    近年来，由于剖宫产率逐渐升高，剖宫产术后各种并发症相应增多，剖宫产术后晚期产后出血也日渐增多。我国在20世纪70年代末80年代初，剖宫产晚期出血率为017%，至90年代末上升至04%［１］。剖宫产术后晚期产后出血或反复大量出血直接危及受术者的生命安全，且与一般的产后出血相比有其特殊之处。本文对我院收治的剖宫产术后晚期产后出血43例报道如下。

　　1  临床资料

　　1．１  一般资料 

　　自1999年1月—2004年12月我院共收治剖宫产术后晚期产后出血43例，其中在我院行剖宫产术24例，在外院行剖宫产术19例。病人年龄23～４１岁，平均年龄28岁；初产妇31例，经产妇12例。

　　12  诊断标准 

　　剖宫产术后24 h后有反复阴道出血，其中一次出血在500 ml以上。

　　13  发病情况 

　　由于大多数病例大出血发生于家中，部分病例反复出血，出血量难以精确估计，单次出血量均在500 ml以上，其中发生失血性休克9例，体温超过38℃持续3 d以上4例。化验检查：患者血红蛋白均有不同程度的下降，其中60～９０ g/L 18例，＜60 g/L 15例。白细胞增高(＞100×１０９／Ｌ）者13例。术后36 d尿HCG阳性，血HCG升高1例(＞５3 mIU/mL)。Ｂ超检查有22例提示子宫切口愈合不良，9例提示宫腔内有残留物，1例提示宫腔赘生物。

　　14  剖宫产性质与指征 

　　本组病例择期剖宫产12例，急症剖宫产31例，包括胎膜早破8例，已临产23例，其中进入第二产程6例。剖宫产指征：头盆不称12例，胎儿窘迫10例，过期妊娠、羊水过少3例，巨大儿4例，伴合并症或并发症4例，臀位3例，社会因素2例，瘢痕子宫2例，双胎2例，子宫畸形1例。

　　2  结果

　　2．１  晚期产后出血原因  本组病例入院后经临床观察，化验检查，B超检查，诊刮术，刮出物病检以及手术后切除标本病检后，结果证实发生剖宫产术后晚期产后出血的原因依次为子宫切口裂开，子宫复旧不良，胎盘、蜕膜残留，子宫内膜炎，重度贫血，产后绒癌。

　　22  产后出血的原因与发生时间的关系  由表1可见，剖宫产术后3周以上占6744%(29例)，术后6周以上有7例，占1628%。表1  产后出血的原因与发生时间的关系(略)

　　23  治疗结果 

　　纠正贫血补充血容量的同时，给予宫缩剂和广谱抗生素。有26例输血治疗，输血量400～２０００ ml不等。43例中有25例经上述治疗后出血停止，治愈出院。22例B超提示子宫切口愈合不良者，有8例经积极保守治疗无效，6例行子宫全切术，1例行子宫次全切术，1例行切口扩创缝合术。病理证实为子宫切口炎症。9例B超证实为宫内残留物者，在B超引导下行诊刮术，刮出物送病检，其中3例为胎盘残留，2例为蜕膜残留，4例为子宫内膜炎症。1例B超提示宫腔赘生物，尿HCG阳性，血HCG 214 mIU/mL(正常参考值HCG＜53 mIU/mL)，行子宫全切术，病检证实为绒癌，术后给予化疗。

　　3  讨论

　　31  剖宫产术后晚期产后出血的时间问题

　　晚期产后出血通常是指分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～２周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者［２］。本组病例结果显示，剖宫产术后所发生的晚期产后出血以术后3周以上者为多(占6744%)，术后6周以上者占1628%。有报道最长发生在产后4个月［３］。我们认为，剖宫产术后的晚期产后出血发病时间与阴道分娩相比发生较晚，可不局限于产后6周，只要其突发大量出血原因确实与剖宫产手术有关，来自于子宫切口愈合不良，即可视为剖宫产术后晚期出血。

　　32  病因探讨 

　　本组资料剖宫产术后晚期产后出血的原因依次为剖宫产术后子宫切口裂开，子宫复旧不良，胎盘、蜕膜残留，子宫内膜炎，重度贫血，产后绒癌。本病关键是出血原因的寻找。仔细询问病史至关重要，如为子宫下段横切口剖宫产，尤其试产时间较长，术后曾并发“术后病率”，产后晚期发生阴道流血，血量多或反复出现时，应首先考虑子宫切口裂开出血。阴道检查可见子宫复位欠佳，个别病人子宫口松弛，内诊指可深入宫腔，并能触及未吸收的肠线，切口位置较低。B超为重要的辅助诊断手段。首先根据宫腔内有无强回声光团或除外胎盘小叶残留及有无宫腔赘生物，并观察子宫切口愈合情况。如子宫切口强回声光带中局部有一周边毛糙、不规则与周围形成强弱不等的混合光团，或子宫浆膜面不光滑，向膀胱内突出，子宫肌壁回声不均，可见强回声光斑及低回声小暗区，均提示子宫切口愈合不良，局部有出血及感染渗出。另外，根据体温、血像判断有无感染，查HCG判断有无产后绒癌。

　　出血原因中占首位的是子宫切口裂开，这在日益上升的高剖宫产率的形式下，更应引起重视。其主要原因如下：①子宫切口感染：子宫下端横切口距阴道很近，若为宫内感染或胎膜早破病例，加之产程延长，术中失血量多等因素，最终行剖宫产极易造成子宫切口感染。产妇合并阴道感染或有全身感染，也是增加子宫切口感染的因素；②剖宫产子宫切口过高或过低：子宫切口过高，相当于在解剖学内口水平。切口上下缘厚薄相差悬殊，缝合时极难按解剖层次对齐，切口愈合不佳，而裂开出血。若子宫切口过低，则子宫切口相当于组织学内口水平，切口下缘局部血液供应不良，组织愈合能力差，导致切口不易愈合。③切口偏向左侧：妊娠末期子宫常呈不同程度的右旋，切开子宫前若未行子宫复位使切口偏向左侧，容易损伤子宫左侧血管，或该部位的血管被缝扎，致使局部血运不良，发生坏死。④子宫下端切口缝扎不正确：切口缝扎不好，术中止血不彻底，局部形成血肿；缝扎过紧或过多过密，致使子宫切缘肌组织坏死。这些情况均是影响子宫切口愈合的重要因素。

　　33  治疗 

　　阴道长时间流血或大量流血，应在纠正贫血补充血容量的同时，给予子宫收缩剂加强宫缩，给予广谱抗生素抗感染。若出现失血性休克，应立即抢救，输血输液，积极纠正休克，并按病因进行处理。①怀疑胎盘残留所致剖宫产术后晚期出血，应在做好开腹手术准备的条件下，在B超指导下刮宫。刮出物应送病理检查，以明确病因诊断。②对子宫切口愈合不良裂开出血者，如一般状态较好，阴道流血不多，可严密观察，保守治疗。如反复出血，已陷于贫血或休克状态，则行开腹探查术。若术中见子宫切缘坏死组织范围不大，炎性反应不严重，切口组织血供良好，病人又无子女，可行切口扩创缝合术以及子宫动脉或髂内动脉结扎止血而保留子宫。若术中见子宫切缘坏死组织范围广泛，炎性反应严重，有盆腔严重感染或全身感染、中毒征侯，则应行子宫切除术。本文22例子宫切口裂开中，保守治疗成功14例，6例行子宫全切术，1例行子宫次全切术，1例行切口扩创缝合术。③若诊为绒癌，则行化疗；如严重感染、出血，保守治疗无效，需行子宫切除术。

　　34  预防

　　晚期产后出血是较严重的剖宫产并发症，以子宫切口裂开最多见。预防其发生应注意以下几点：①严格掌握剖宫产指征，避免社会因素所致的无指征剖宫产；②对试产的病例，应严密观察产程，尽量在宫口扩张的活跃期内做出头盆关系的正确判断，防止产程过长；③重视子宫切口部位高低的选择；④防止子宫切口向两端撕裂；⑤术中止血要完全；⑥仔细检查胎盘完整性；⑦注意围手术期用药；⑧防止产褥感染。

　　参  考  文  献

　　１．　曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ］．第2版．北京：人民卫生出版社，2004．８４３

　　２．　乐杰．妇产科学［Ｍ］．第6版．北京：人民卫生出版社，2004．２３８

　　３．　王德智．剖宫产术后晚期出血的诊断与防治［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：396

　　桓台县人民医院妇产科  256400

　　(收稿日期：2005０９２９）