点击显示 收起
【关键词】 并指；修复；手外伤
特殊类型的手外伤可造成两个以上的手指掌侧或背侧皮肤缺失，同时伴有肌腱、血管、骨与关节的损伤缺失，若遵循传统的保留手指的方法具有相当大的难度。因尚留有掌侧或背侧部分有血运的皮肤，若一旦去除是其他部位的皮肤所不可替代的，无论应用皮管覆盖、腹部皮下包埋，还是单指皮瓣移植均难以完成。既要尽可能保全手指及最大限度的保留功能，又要消灭分离的、不规则的创面，覆盖外露的肌腱或骨关节，单纯植皮又不能成功，确非易事。笔者应用人工并指加皮瓣移植处理此类手外伤多例获得成功，愿与同道一并商榷。
1 临床资料
例1患者机器伤及右手食、中、环三指，背侧皮肤尚存，掌侧皮肤挫灭失活、肌腱外露。缝合背侧残留皮肤形成人工并指，掌侧遗留10 cm×8 cm大小创面。遂选用前臂桡动脉逆行岛状皮瓣修复，一期创面修复成功，手指伸屈、持物灵活，病人满意，未要求分指。
例2患者梳毛机伤及右手食、中两指，指骨背侧缺损1/3，指间关节均脱位。清创复位指间关节，固定于功能位，缝合掌侧残留皮肤成人工并指，指背遗留8 cm×4 cm骨外露创面。选用前臂骨间背动脉逆行岛状皮瓣修复成活，手部外形及大部分功能得以保留。
2 手术方法
21 彻底清创 保留手指背侧或掌侧有血运的皮肤，若有伸指肌腱、屈指肌腱的损伤或缺如，可同时进行修复或移植，恢复其连续性，免除二期修复处理、延长治疗时间。同时伴有的骨折及脱位可进行复位或固定；相邻手指背侧或掌侧皮肤间断缝合相连，使伤指在背侧或掌侧形成人工并指。若指蹼背侧或掌侧皮肤残留较多时，相邻手指皮肤不易缝合且臃肿，可在保证远端皮肤血运的情况下适当去除，使缝合后的指蹼背侧或掌侧较为平坦。若伤指远端缺损皮肤不超过手指侧方中线时，可在创面最远端向两侧横行切开，适当剥离皮下，使之呈“工”型，相邻伤指皮肤平坦缝合，至此相邻两个以上伤指的多处创面即在伤指背侧或掌侧遗留下一处较大的连续创面。
22 伤指背侧或掌侧遗留的创面可选择多种方式予以消灭。较多选用的方式应以有自身血运的带蒂皮瓣、岛状皮瓣甚或吻合血管的游离皮瓣，但应遵循先简单、后复杂的手术选择原则，当然游离植皮不会成活。若伤者腹部皮肤厚薄适中时，下腹部带蒂皮瓣移植，因其操作简单、供区隐蔽、不牺牲主要血管等优点应成为首选。再者选用前臂逆行岛状皮瓣，其中以尺动脉腕上皮支皮瓣及前臂骨间背动脉逆行岛状皮瓣应首先考虑，因此二者不牺牲前臂主要血管，切取皮瓣面积与尺动脉及桡动脉逆行岛状皮瓣相差无几，即使手部血管掌弓损伤时仍可应用，不会影响手部目前的血运，但因血管蒂细小，手术难度有所增加。当然选用尺动脉及桡动脉逆行岛状皮瓣修复创面操作较简单，成活问题无需担忧，但存在加重手部现存血运损失之虞。选择吻合血管的游离皮瓣移植风险大，技术要求高，除非别无选择，否则应慎之又慎。
3 讨论
两个以上手指背侧或掌侧皮肤缺损虽少见，一旦遇见，单个手指去处理，难度非常大，可切除残留皮肤，用腹部包埋或皮瓣一期覆盖。但对于手部的皮肤而言，其他部位的皮肤无法完善的代替，特别是掌侧的皮肤。此时保留残存皮肤形成人工并指，辅以带蒂皮瓣移植修复残余创面，即可圆满解决这一难题。
人工并指后的功能锻炼与其他手外伤无区别，若有肌腱粘连，可二期松解。由于食、中、环、小指的指间关节几乎在同一平面，并指后伸屈影响小；若伤者有美观上的要求，可考虑行分指手术。
滨州医学院附属医院骨科 滨州市 256603；青岛大学医学院附属医院骨科