脑室引流加腰穿治疗重型脑室出血临床分析

　　【关键词】  高血压；脑室铸型；脑室外引流；腰穿

　　脑室内出血在急性出血性脑血管疾病中较常见，发生率为30%~38%［1，2］。其中最常见的发病原因为高血压性脑出血，易引起脑室铸型。传统治疗的死亡率高达75%~100%［3］。我科自2001年2月—2005年6月共收治29例脑室铸型患者，经采用综合治疗措施，取得较好的疗效。

　　1  临床资料

　　11  一般资料  男17例，女12例；年龄41~80岁，平均58岁。均经颅脑CT证实，均有高血压病史。入院时GCS评分，3~5分16例，6~8分13例；双瞳孔散大1例，一侧瞳孔散大3例；偏瘫20例，均有颈项强直。发病至入院时间为1~17 h，平均4 h。均无叹气样呼吸出现。

　　12  影像学检查  颅脑CT示原发出血部位在基底节、内囊18例，丘脑10例，单纯脑室内血肿1例；其中，脑内血肿出血量在8~26 ml，平均16 ml；中线移位均在1 cm以内；出血均累及双侧脑室和第三、四脑室且形成铸型。已出现急性梗阻性脑积水9例，14例合并陈旧性脑梗死。

　　13  治疗方法  入院后立即脱水降低颅内压、止血药物应用和术前准备，局麻下经皮锥颅侧脑室双额角穿刺抽出陈旧性血液，生理盐水冲洗并置管持续外引流（威海产脑室引流器FCⅡ型），引流管在1~2 d内行低位引流，以后抬高到耳屏上10~15 cm。置管6 h后开始行双侧侧脑室各注入尿激酶1万单位加生理盐水2 ml，依脑室内压高低一般夹管2 h后开放持续引流，每日2次，连续使用3~4 d。第5天开始行腰穿术，每日一次，连续3 d，后隔日一次，直到脑脊液淡黄或清亮。脑室引流管在第7~10天拔除，平均引流8 d。其他包括气管切开，控制血压，防治出血，物理降温，尼莫同及预防应激性溃疡和感染等综合治疗。

　　2  结果

　　本组复查CT示脑室通畅，无颅内感染发生。脑积水6例行脑室腹腔分流术。本组术后随访6个月，完全恢复日常生活5例（173%），部分恢复日常生活10例（345%），生活需要照顾或护理9例（310%），死亡5例（173%）。

　　3  讨论

　　脑室出血无论是直接手术、内科保守治疗，还是单纯的脑室外引流，其死亡率可高达80%以上［4］。这不仅由于血肿的占位压迫、中线移位、脑干损害，还有脑室积血阻塞脑室系统。虽然当脑内出血破入脑室时，由于血肿向脑室内破溃产生“内减压”，出血造成的损害和颅内压增高相对较轻，而脑室系统被血凝块堵塞或压迫导水管导致急性梗阻性脑脊液循环障碍成为主要矛盾，尽快疏通脑室系统成为当务之急。因此，对脑室出血的治疗，一经确诊，应尽早清除脑室内积血，减少继发性脑损害，改善脑微循环，防止并发症的发生。本组29例病人，采用脑室外引流，脑室内尿激酶灌注并结合腰穿释放脑脊液等措施，死亡5例（173%），6例行脑室腹腔分流术，取得了满意效果。体会如下：①首先必须急行脑室双侧外引流，开始行低位引流。引流高度在60~75 mm，最高不超过150 mm。因为a.减少和调节脑脊液在颅内的容量、降低和稳定颅内压，打断颅内压增高的恶性循环。b.血性脑脊液经脑室穿刺脑脊液引流，可减少或清除脑室内血液成分，减轻血性脑脊液的刺激作用，缓解了临床症状，避免了血性脑脊液的吸收引起蛛网膜颗粒堵塞而发生的迟发性交通性脑积水，不但能清除脑室内积血，而且还可以引流脑实质内的血肿，减轻血块吸收引起的高热反应以及血肿的局部刺激和压迫作用。c.侧脑室穿刺脑脊液引流术能够迅速缓解急性梗阻性脑积水，缓解脑脊液循环障碍带来的一系列临床症状和体征。d.侧脑室穿刺脑脊液引流术的应用使多数病人不用或少用脱水剂带来的水、电解质紊乱和肾功能损害等系列副作用。e.术中可行双侧引流管交替冲洗，减少脑室内积血量，早日恢复脑脊液循环。②尿激酶应用：因尿激酶无抗原性，无致炎症和致出血作用，是溶解血肿的一种安全有效的生物制剂［5］。能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸缬氨酸处断裂成纤溶酶，半衰期为11~16 min［6］。本组病人应用能起到较好溶解血肿作用并无新鲜出血。③早期行腰穿术：因脑室双侧外引流，使腰穿致脑疝风险降低，腰穿放液可排除导水管以下的积血，疏通脑脊液循环。腰穿时，可先夹闭脑室引流管，防止逆行感染。④腰穿及颅脑CT发现脑脊液循环通畅时，及早拔除脑室引流管，以防颅内感染。本组无颅内感染发生，而且拔管后无急性脑积水发生。⑤早期使用尼莫同和防治并发症。

　　参考文献

　　1杨露春，韩璞急性自发性脑室质内出血的研究［J］中华神经精神科杂志，1984，17（1）:23~26

　　2王耀山，赵崇智，王小梅，等高血压脑出血破入脑室的CT与临床［J］中华神经精神科杂志，1984，17（1）:27

　　3李志峰，龚岳明，李龄双侧脑室引流及尿激酶灌洗加腰穿脑脊液置换治疗全脑室铸型出血［J］中国医师杂志，2000，（5）:309
　　
　　4Mohr ZIntraventricular hemorrhage from ruptured aneurysm［J］J Neurosurg,1983,60:422

　　5Narayan RK,Narayan TM,Katz DALysis of intraventricular hematoma with urokinase in rabbit model［J］J Neurosurg,1985,62:580

　　6Kanno T.Role of surgery in bypertensive intracerebral hematoma:a comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases［J］.J Neurosurg,1984,61(6):1091

　　日照市中医院神经外科  日照市  276800；莒县人民医院