后腹腔镜手术治疗肾及肾上腺疾病

　　【摘要】  目的  应用后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病并评价其临床价值。方法  采用腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病55例，其中肾癌8例，肾囊肿25例，肾上腺皮质腺瘤17例，肾上腺嗜铬细胞瘤3例，肾上腺囊肿2例。结果  55例手术中转开放手术3例，52例取得成功，无明显并发症。术后住院时间2～８ d，平均5 d。结论  与开放手术相比，后腹腔镜手术具有创伤小，出血少，并发症少，术后病人恢复快，住院时间短等优点，可作为具有适应证的肾及肾上腺疾病首选的治疗方法。

　　【关键词】  后腹腔镜；肾脏疾病；肾上腺疾病

　　Ｒetroperitoneal laparoscopy for renal and adrenal diseases

　　ＣＨＩ　Ｙuyou  ＹＩＮ　Ｈongshan  ＬＩＵ　Ｓhaoqing  et al

　　Ａffiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603

　　【Ａbstract】  Ｏbjective  To apply retroperitoneal laparoscopic surgery to renal and adrenal diseases and to evaluate its clinical value.Ｍethods  Ｒetroperitoneal laparoscopic surgery was performed in 55 patients with renal and adrenal laparoscpic surgery was performel n 55 patients with renal and adrenal diseases,including 8 cases of renal carcinoma,25 cases of renal cysts,17 cases of adrenocortical adenoma,3 cases of pheochromocytoma,2 cases of adrenal gland neoplasms.Ｒesults  Retroperitoneal laparoscopy was successfully performed in 52 cases.with no apparent complications.3 cases were conversed to open surgery.The mean postoperative length of stay wass 5 days (2-8 d).Ｃonclusion  Compared with open surgery,retroperitoneal laparoscopic surgery has the advantages of minimal invasion,less blood loss,fewer complications,quicker recovery and shorter length of stay.It should be considered the first choice of therapy for renal and adrenal diseases with suitable therapeutic properties.

　　【Ｋey　words】  retroperitoneal laparoscopy,renal diseases,adrenal diseases

　　自1992年Gaur等报道了气囊扩张法用于腹膜后腹腔镜手术以来［１］，由于它在许多方面优于开放手术，10余年在我国得到了很大的普及和发展［２］。2000年9月—2005年12月我院施行后腹腔镜手术治疗肾及肾上腺疾病55例，效果满意，现报告如下。

　　１  资料与方法

　　１．１  一般资料  本组55例，男23例，女32例。年龄２４～７２岁，平均36岁。肾癌8例，肾囊肿25例，肾上腺皮脂腺瘤17例(原发性醛固酮增多症9例，皮质醇增多症1例，无功能腺瘤7例)，肾上腺嗜铬细胞瘤3例，肾上腺囊肿2例。术前经各项实验室和内分泌检查及B超、CT、MRI等检查明确定性及定位诊断。病变位于右侧30例，左侧25例。

　　１．２  手术方法  全麻，健侧卧位，抬高腰桥，宽6 cm的胶布带上下固定。于髂嵴上方腰下三角处作一长约2 cm的切口，钝性分开各肌层及腰背筋膜，撑开筋膜后再用食指分离腹膜后间隙。置入用乳胶指套接尿管的自制气囊，注生理盐水500～１０００ ml留置5 min，放水后取出气囊，建立后腹腔。从该切口插入10 mm套管，灌注CO２气体达15 mmHg，置腹腔镜观察，选择腋前线及腋后线肋缘下再穿2孔分别置入5 mm或10 mm套管。视情况可加穿第4孔辅助手术。①肾囊肿去顶术：根据术前检查囊肿所处肾脏位置，剪开肾周脂肪囊，找到分离至完全显露囊肿，距肾实质5 mm处电钩切除全部囊壁，吸尽囊液；②肾癌根治性切除术：脂肪囊外分离，应用超声刀分离止血，充分显露肾蒂，直线切割器处理肾蒂，输尿管上钛夹后切断，用自制肾袋将肾脏从扩大的刀口取出。③肾上腺肿瘤切除术：游离暴露肾上极，于肾上极内上方寻找肾上腺，电灼、钛夹处理肿瘤血管，切除瘤体。所有病例术毕均放置引流管一根。

　　2  结果

　　本组手术55例，52例获成功。3例转开放手术，其中1例肾癌切除损伤腹膜，由于破裂口较大，难以建立有效的腹腔后腔隙，2例肾上腺肿瘤切除术，术中出现血，视野不清而转开放，均发生于开展手术的初期。肾囊肿去顶手术时间为40～１２０ min，平均60 min。术后24 h拔除引流管。肾癌切除术时间90～２４０ min,平均130 min,术后24～４８ h拔除引流管。肾上腺肿瘤切除术时间90～１４０ min,平均120 min,术后24～４８ h拔除引流管。术后住院2～８ d，平均5 d。所有病例术中、术后均未输血。3例发生皮下气肿，术后1～１5 d吸收。46例获随访1～4年，无局部肿瘤复发及并发症发生。

　　３  讨论

　　后腹腔镜手术的关键在于如何建立一个有效的腹膜后工作空间和各个工作通道。建立腹膜后空间的方法一般分为两种：一种是闭合式腹膜后间隙穿刺法［３］，另一种是开放小切口手指分离法［４］。前者的优点是肌层损伤小，漏气小，不用手直接接触手术区域，缺点是容易损伤周围组织和器官，对操作者的技术和心理要求较高。后者的优点是操作相对容易，安全性高，缺点是切口容易漏气，一般不影响手术操作。本组均采用后者成功建立腹膜后操作空间，为防止漏气，我们采用切口套管两侧各贯穿肌层缝合1针，缝合一定要深达肌层，否则易造成皮下积气，本组3例发生皮下积气均为缝合过浅所致。工作空间的大小取决于不同的手术，我们的经验是肾囊肿手术500～８００ ml即可，肾切除术及肾上腺的手术1000 ml左右为宜。工作通道的多少应根据具体的手术而定，以保证手术能顺利进行为目的，不要强求在较少的通道下完成手术［３］。我们的标准是肾囊肿手术3通道，肾切除术4通道，肾上腺手术3～４通道。各个通道之间的距离应保持在3～４ cm，以避免操作器械的相互影响。

　　根据后腹腔的解剖学特点寻找病灶。首先持镜者要调整好进镜的角度与方向，进入后腹腔可观察到的解剖标志有腰大肌、侧腹膜、膈肌角及肾周脂肪囊。腰大肌是镜下最为重要的解剖标志，沿其侧面打开Gerotas筋膜，仔细分离肾周脂肪直到见到红色的肾脏，分清上、下极后，根据CT、B超等术前检查，确定病灶相对肾脏的位置，沿肾表面向病灶方向分离，即可清晰显露浅蓝色的肾囊肿，肾上腺或肿瘤可在肾上极由内上方的脂肪内找到。

　　后腹腔镜手术的适应证及手术标准。由于后腹腔镜手术应用于临床的时间还较短，加之操作空间的相对局限性，对各种手术适应证的选择及具体的手术方法尚缺乏统一的标准。我们根据相关的文献报道，遵循以下原则：①肾囊肿去顶术：直径＞5 cm，术前行CT及IVU，以确定囊肿的确切位置以及是否与肾盂相通。切除囊壁距肾皮质05～１ cm。②肾癌肾切除术：选择3 cm左右的肾癌行肾切除术或肾部分切除术。本组癌肿直径在25～４ cm均行肾切除术。手术一定要在Gerotas筋膜外进行分离，连同肾周脂肪囊一并切除，处理肾蒂采用切割缝合器。③肾上腺或肿瘤切除术：后腹腔镜手术可作为治疗肾上腺疾病的首选手术方法，直径6 cm以下的良性肿瘤均可考虑作为手术的对象［５］。肾上极是肾上腺手术的重要解剖标志，于其内上方即可找到肾上腺及其肿瘤，处理肾上腺血管，最好在超声刀配合下进行，以减少出血，保证视野清晰。

　　手术失败原因分析及并发症防治：本组3例手术失败，1例肾切除因腹膜破裂，难以建立有效的后腹腔。2例因肾上腺出血，视野不清。均发生于开展后腹腔镜手术的初期，术者操作技术不熟悉及对后腹腔解剖标志认识不清，是手术失败的主要原因。肾切除开始后，首先应清除腹膜外脂肪，对于辨认腹膜及手术操作极为有利。2例肾上腺出血均发生于应用超声刀之前，我们的体会是超声刀在肾上腺的手术中具有极高的价值，应用它可明显减少出血，提高视野清晰度。3例术中及术后有皮下气肿，皆因套管两侧缝合过浅所致，只要贯穿肌层缝合，即可防止气体进入皮下。皮下气肿可自行吸收，一般不需要特殊处理。

　　参考文献

　　１．　Gaur DD,Agarwal DK,Puroh KC.Retroperitoneal Laparoscopic nephrectong:initial case report［J］.J Urol,1993,149:103

　　２．　刁伟霖，张海滨，刘建华，等．腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤及肾囊肿73例［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2004,9(2)：78

　　３．　李炯明，李晓，莫小华，等．后腹腔镜手术在泌尿外科的应用(附87例报告)［Ｊ］．中国微创外科杂志，2004，2：95

　　４．　陈盛烨，翁志梁，余志贤，等．后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病（附45例报告）［Ｊ］．浙江临床医学，2005，８：７８９

　　５．　周利群，那彦群．第五次全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪经［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2002，23(2):133
    
　　滨州医学院附属医院泌尿外科  滨州市  256603