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【关键词】 代谢综合征；心血管病；糖尿病；肥胖
代谢综合征（Metabolic Syndrome,MS）是一组多种代谢异常聚集的病理状态和临床症候群［１，２］，代谢异常主要成分中心性肥胖、高血压、血脂紊乱及高血糖等集中发生于同一个体，具有共同的发病机制，易发生心血管病（CVD）及心血管事件［１～３］。如何治疗和控制代谢紊乱，降低CVD的发生是目前广受关注的问题。
1 MS的命名与流行情况
1.1 命名 随着对MS多个代谢成分异常在个体中聚集的认识过程，20年来曾提出10多种不同的命名。20世纪80年代着重指出代谢成分异常聚集的存在，1988年Reaven注意到脂质异常、高血压、高血糖常汇集一起，提出了“X综合征”，又称为“Reaven综合征”，此后亦有提出“死亡四重奏”、“Drop综合征”等名称。20世纪90年代注意到这些代谢异常之间在病因上的联系，称之为“胰岛素抵抗综合征”，又称为“代谢紊乱综合征”、“多危险因素综合征”及“代谢心血管综合征”等名称。1999年世界卫生组织（WHO）推荐采用“代谢综合征”。
1.2 流行情况 由于肥胖和缺乏运动的静息生活方式，MS正在全球流行。美国成年人MS发生率50岁以上人群是50岁以下人群的2~3倍［４］。广东地区20岁以上成年人MS发生率为13.26%，中年组17.48%，老年组高达29.27%［2］。青岛18~54岁职工MS发生率：男性17.7%，女性4.2%［５］。
2 MS的主要成分组成［１，５］
2.1 肥胖 主要表现为中心性肥胖，亦称为腹型肥胖。
2.2 血脂代谢紊乱 包括甘油三酯（TG）升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）降低。
2.3 高血压。
2.4 葡萄糖代谢调节受损或糖尿病。
2.5 持续轻度炎症反应，C反应蛋白（CRP）增高等。
2.6 凝血/纤溶系统功能异常 一种促血栓形成状态，纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物1（PAI1）增高。
2.7 内皮功能缺陷。
2.8 高尿酸血症。
3 MS的发病机制
从病因学角度目前认为MS的发病机制有3类：①肥胖与脂肪组织分布异常；②胰岛素抵抗（IR）；③几种介导MS具体成分的独立因子的聚合。
3.1 肥胖与脂肪组织分布异常 美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEPATPⅢ2001年）提出MS的定义为：主要是肥胖代谢并发症的聚集。肥胖参与高血压、高胆固醇血症、低HDLC和高血糖的发生。脂肪组织分两种：①棕色脂肪组织：含大量孤立的甘油三酯，是机体化学反应库，主要功能是产热，经能量消耗调节体内能量平衡以防止过度肥胖；②白色脂肪组织：是体内能量贮存库，并有活跃的内分泌功能。肥胖主要来源于白色脂肪组织的生长。脂肪组织分泌的几种产物如脂肪细胞因子、肿瘤坏死因子（TNFα）、白介素6（IL6）、瘦素、脂联素及抵抗素等介导MS中许多的代谢异常。脂肪细胞因子本身可致动脉粥样硬化，来自脂肪组织的瘦素增加肥胖和胰岛素抵抗。脂联素可降低削弱抗粥样硬化功能。肥胖伴随CRP水平升高及PAI1升高，表示处于促炎及促血栓状态。
3.2 胰岛素抵抗（IR） IR是指胰岛素生物学作用减弱，表现为人体组织对胰岛素的正常反应失调，并使血管舒张功能受损、交感神经活性增加及致慢性全身性炎症。原来认为IR是MS发病机制的最前列。现认为IR是由于身体脂肪量增加所致，肥胖在先。也就是说，发生MS的核心机制是IR，而肥胖则是发生IR的主要原因［５，６］。发生IR的原因，现认为主要是肥胖和缺乏运动，一些拮抗胰岛素作用的激素、药物、高脂饮食、胎儿营养不良及基因异常也有关系（图1）。基因异常多在胰岛素受体和受体后水平，使受体结合和功能改变，使胰岛素信号传导障碍。
3.3 几种介导MS具体组成的独立因子聚合 很多MS患者的各种危险因子同时并存或先后出现，如血脂代谢紊乱，血压调控失衡，血糖代谢异常，细胞、体液因子异常等均为MS具体组成的独立危险因子，但又都受其各自遗传和后天因素的调节，属于多学科交叉问题，由于多重危险因素聚合，相互影响，互为因果，其确切机制尚待阐明。
4 MS与CVD的关系
大量的流行病学研究结果显示，与正常组对比，MS患者心血管事件危险性显著增加。同时还显示，同一患者符合MS诊断标准的组成成分越多，对心血管的影响就越明显。对NCEPATPⅢ和10 357名研究对象的回顾性分析发现［７］，MS患者心肌梗死发病危险增加1.01倍，脑卒中危险增加1.26倍，两者联合事件风险增1.05倍。Botnia研究显示，单独有肥胖或高血脂的患者，发生冠心病的危险仅为正常个体的1.4和1.7倍，发生心梗的危险分别为1.3倍和1.7倍，但MS患者发生冠心病和心梗的危险分别为正常个体的2.6倍和2.9倍。MS患者发生CVD的机制：主要是MS患者同时存在多种心血管病危险因素，这些因素相互作用和影响，形成恶性正反馈，通过对动脉和凝血/纤溶系统的作用，最终导致心血管事件的发生。MS发生CVD的主要途径：在IR状态下发生高胰岛素血症。高胰岛素血症可引起钠水潴留、交感神经兴奋、血管平滑肌细胞增殖，周围血管阻力增高，出现高血压；IR可使脂质代谢紊乱，使TG、LDLC升高和HDLC下降。MS患者发生IR，失代偿后发生糖耐量降低、血糖升高，最后导致糖尿病。MS患者可表现为动脉粥样硬化加速，导致动脉内膜损伤、内皮功能障碍，促使动脉粥样斑块形成，最终导致心血管事件发生增加。MS患者引起凝血/纤溶系统功能失调，常呈现高凝状态，主要表现为PAI1升高［８］，促进血栓形成，发生CVD。
5 MS诊断标准
MS的诊断标准国际上未一致认同，有多个单位提出临床诊断建议，其许多方面是一致的，但组成成份的项目、各成分排列次序及代谢异常成分切割点并不一致。目前世界上有几个较受注目的诊断标准，见表1~4。表1 WHO的MS诊断标准［９］注：胰岛抵抗为必需成分另加2个危险因子可诊断表2 NCEPATPⅢ的MS诊断标准［１０］（２００１）异常成分 指 标肥胖 WC（cm)＞102(男），＞88（女）血脂紊乱 TG（mmol/L)≥170 HDLC（mmol/L)＜104（男），＜130（女）高血压≥130/85 mm Hg高血糖 FPG（mmol/L)≥61 注：以上5条中具备其中3条即可诊断表3 中华糖尿病学分会（CDS）MS诊断标准（2004）异常成分表4 国际糖尿病联盟（IDF）MS诊断标准注：中心性肥胖为必需，再加2项（TG及HDLC分别计算）即可诊断周北凡等研究认为，中国人平均腹围（WC）低于美国人［１２］，男性WC≥85 cm，女性WC≥80 cm,低HDLC、高血压、高血糖与美国人相当。中国人高TG患病率明显高于美国人。中国人的脂肪含而不露，易发生内脏脂肪积聚，其MS发病风险高［１３］。
6 MS的治疗
MS的治疗目标是预防糖尿病和心血管事件的发生。治疗分为三个方面：①治疗性改善生活方式；②改善胰岛素抵抗；③全面控制各项代谢危险因素。
6.1 改善生活方式 一些大型临床研究已经证明，MS是与生活方式密切相关的疾病，通过调整生活方式，改善饮食习惯并积极增加运动锻炼，即可得到有效控制。芬兰的糖尿病预防研究显示，通过积极地调整生活方式，干预组患者4年内糖尿病发生率降低58%［５］。NCEPATPⅢ提出了生活方式的建议（表5）。
6.2 改善胰岛素抵抗（IR） 目前被证实具有纠正IR作用的药物主要有两种，即二甲双胍和噻唑烷二酮类。
6.2.1 二甲双胍：作为降糖药物应用于临床，其主要降糖机制是增加外周组织对胰岛素的敏感性。目前二甲双胍在临床中的应用已不局限于对血糖的控制，在预防糖尿病和减少2型糖尿病患者发生心血表5 NCEPATPⅢ对生活方式的建议中等强度，每天至少消耗200千卡以上的热量管事件等方面都显示出明显的优势。目前提倡MS个体在还没有出现β细胞功能异常的IR阶段,就进行积极干预治疗,预防发展为糖尿病，尤其对年轻、肥胖、空腹血糖水平高的患者治疗效果较好。早期治疗对心血管的保护作用优于晚期用药。二甲双胍对抗动脉粥样硬化作用表现在多个方面，对血管具有双重保护作用，既有直接作用也有间接作用。直接作用包括：①降低动脉粥样硬化/血栓形成；②促进纤溶；③改善血流动力学特性；④增加营养性的血流；⑤降低血管通透性；⑥减少蛋白质糖基化；⑦降低氧化应激；⑧减少新生血管形成。间接作用包括：①降低血糖；②降低高胰岛素血症；③纠正IR。
6.2.2 噻唑烷二酮类（TZDs）：TZDs作为胰岛素增敏剂（如罗格列酮），已经在2型糖尿病和MS的治疗中广泛应用。TZDs对MS的作用部位是脂肪组织，可通过逆转肥胖使使体内游离脂肪酸和TNFa的水平下降，脂联素水平升高，从而改善IR。有证据表明，TZDs可使肝脏脂肪含量下降近50%。二甲双胍和TZDs作为治疗MS的主要药物，其作用机制不同。在最近的研究中，已有初步统计资料显示，两种药物合用可以增强疗效，更好的控制MS。
6.3 全面控制各项代谢危险因素
6.3.1 超重和肥胖的治疗：主要靠改善生活方式，改变膳食和增加体力活动是减轻体重和肥胖的主要措施，也是MS的一线治疗。6~12个月内减轻体重的7%~10%，达到理想体重。长期改善生活方式体重下降不理想及过度肥胖者，需要药物减肥。减肥药物有二类：①食欲抑制剂芬特明（phentermin）衍生物（非肾上腺素能性），及西布曲明（sibutramine，抑制中枢对羟色胺及去甲肾上腺素再摄取）。②营养物吸收 抑制剂，奥利司他（orlistat）,商品名赛尼可（Senical）。
6.3.2 血脂异常的治疗：①HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类）：调脂作用为降低TC、LDLC，升高HDLC为主，也降低TG。调脂外多向效应为改善动脉内皮细胞功能、稳定粥样硬化斑块、减少炎症及减少血栓形成。常用药物：辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等。②贝特类：主要降低TG和升高HDLC，并改善小而密LDHC的比例，达到调整脂质异常、增加抗动脉粥样硬化的作用。常用药物有非诺贝齐、苯扎贝特、环丙贝特等。
6.3.3 高血压的治疗：应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等治疗，使血压降至130/85 mm Hg的目标值。以上药物同时有具有改善IR的作用。
6.3.4 促血栓状态的纠正：应用阿司匹林等药物抗栓治疗。
6.3.5 促炎症状态的治疗：应用阿司匹林、他汀类药物使TNFα、CRP等炎症反应物降低。
参 考 文 献
1. 徐成斌.代谢综合征［Ｊ］.中国医刊，2005，40（2）：3
2. 霍勇,李建平.代谢综合怔与心血管疾病［Ｊ］.中国医刊，2005，40（2）：6
3. Ford ES,Giles WH.Prevalence of the metabolic syndrome among US adults.Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survery［J］.JAMA,2002,287：356
4. 沉蕾，贾伟平，陆俊茜，等.上海市成人代谢综合征流行调查［Ｊ］.中华心血管病杂志，2003，31（12）：909
5. 张亮.代谢综合征与心血管病危险的关系及治疗的研究［Ｊ］.国外医学.心血管疾病分册,2004，31(6):368
6. WHO consultation.Appropriate body mass index for Asian population and its implications for policy and intervention strategies ［Ｊ］.Lancet,2004,363：157
7. Ninomiya JK，L′Italien G,Criqui MH,et al.Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the third National Health and Nutrition Examination Survery［Ｊ］.Circulation,2004，109：42
8. Meigs JB,Mittleman MA,Nathan DM,et al.Hyperinsulinemia,hyperglycemia and impaired hemostasis：The Framingham Offspring Study［J］.JAMA,2000,283：221
9. AIberti KG, Zimmet PZ.Definiton,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication.part l：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation［Ｊ］.Diabet Med,1998,15：539
10. National Cholesterol Education program(NCEP)Expert panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment panel Ⅲ).Third Report of the National Cholesterol Education program(NCEP)Expert panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High BIood Cholesterol in Adults(Adult Treatment panel Ⅲ) final report［J］.Circulation,2002,106：3143
11. 张家庆.代谢综合征的诊断问题［J］.国际内分泌代谢杂志,2006,26(1)：70
12. 周北凡，武阳丰，张林峰.中国成人代谢综合征腰围切点的研究［J］.中华心血管病杂志，2005，33（1）：81
13. 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.中国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究［J］.中华流行病学杂志,2002,23：5
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