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【摘要】 目的 探讨AO技术手术治疗肱骨髁间骨折的疗效。方法 1999年6月—2004年9月共手术治疗肱骨髁间骨折38例,进行随访分析。平均随访24个月后用改良Cassebaum评分系统对其疗效进行评定。结果 术后疗效优14例,良17例，可4例,差3例,优良率为81.6%。结论 骨折粉碎及移位程度直接影响预后。应尽早手术治疗，选用尺骨鹰嘴截骨入路，术中解剖复位,牢固固定,术后指导患者早期进行功能锻炼,是提高疗效的重要因素。
【关键词】 肱骨骨折；内固定；疗效
AO internal fixation treatment of intercondylar fracture of humeral
JIA Yueqing
Department of Orthopedics，People's Hospital of Linyi，Linyi 276003
【Abstract】 Objective To evaluate the results with intercondylar fracture treated with AO internal fixation. Methods Thirtyeight patients were treated from June 1999 to September 2004,and followed up for an average of 24 months. The curative effects were evaluated with modified cassebaum rating system. Results 14 cases were excellent，17 cases were good，4 cases were fair and 3 cases were poor．The excellent and good rate was 81.6%．Conclusion The degree of comminution and displacement of fracture hinders the final result．Early operation, with osteufumy of the clecranon, anatomical reduction, rigid fixation and early exercise are the important factors that can improve the final result.
【Key words】 humeral fracture， internal fixation， curative effect
肱骨髁间骨折是一种严重的肘部创伤，骨折多为粉碎性,血管神经系统易受损,骨折难以固定,外固定及以往手术疗法严重影响肘关节功能。我院自1999年6月—2004年9月采用AO技术手术治疗骨折并随访38例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 38例患者中男28例，女10例，年龄15~65岁，平均38岁。左侧18例，右侧20例。车祸伤8例, 摔伤20例,坠落伤10例。尺神经损伤3例。按ＡＯ肱骨髁间骨折分型［1］,13Ｃ1型16例,13Ｃ2型18例,13Ｃ3型4例，均在伤后24 h内施行手术。
1．2 手术方法 所有病例均行臂丛麻醉，健侧卧位，在气压止血带下手术。取肘后“S”形切口，切开皮肤、皮下、深筋膜,常规游离尺神经，用骨刀在尺骨近端背侧凿出两条刻痕标记，钻孔后距鹰嘴尖25 cm处用骨刀或摆锯作Ｖ形截断鹰嘴, 在鹰嘴双侧切开关节囊，保留肱三头肌腱，提起并翻转鹰嘴，湿盐水纱布包裹。继续向近端游离，暴露出骨折端。首先用巾钳使两髁间骨折块正确复位，重建肱骨小头及滑车，以一枚克氏针临时固定髁间骨折块,再用一枚松质骨螺钉固定,使髁间骨折转为髁上骨折。然后准确的将已组合在一起的髁部同肱骨干复位，先用1根直径2.5 mm克氏针从肱骨外髁斜向内髁距骨折线上方3~5 cm外穿出皮质少许，另一克氏针从肱骨内髁斜向外髁距骨折线上方3~5 cm外穿出皮质少许，将肱骨临时固定。将一块3.5 mm重建钢板塑形后置于肱骨桡背面，而1/3管形钢板塑形后置于肱骨尺侧的骨嵴，使两块钢板在两个互成90°的平面上固定。肱骨髁间存在骨缺损采用羟基磷灰石人工植骨材料植骨。截骨的尺骨鹰嘴用克氏针钢丝张力带固定，尺神经前置，引流管负压吸引48 h。
1．3 术后处理 4例C3及8例C2.3行屈肘90°石膏后托固定2周，余病人均不行外固定。24 h开始主动肘关节功能锻练，术后常规应用非甾体药物口服预防骨化性肌炎。
2 结果
本组随访2~36个月，平均24个月。肱骨髁间、髁上及尺骨鹰嘴处均正常愈合，无延迟愈合及不愈合。根据改良Cassebaum评分系统［2］ 评定术后疗效，本组优14例,良17例，可4例,差3例,优良率为81.6%。3例尺神经损伤全部恢复，无迟发性尺神经炎，3例老年人固定鹰嘴克氏针松动退至皮下。
3 讨论
3．1 术前准备 肱骨髁间骨折是一种关节内骨折，粉碎及移位常较严重，非手术治疗难以达到满意复位。肱骨髁间骨折可以发生在矢状面、冠状面和横断面，受伤后体位所限X线片不全，必要时行健侧X线片及CT检查。术前应仔细研究影像资料，并制定恰当的手术方案，术前仔细查体有无合并神经、血管损伤，以便及时处理。在实践工作中仍有少数患者术中所见与X线片及CT显示不完全一致。术前术者要在手术器械及内固定物的选择方面做好充分的准备。
3.2 手术时机选择 黄雷等［3］的观点伤后24 h内和超过1周接受手术优良率有明显差异（P<005）。肱骨髁间骨折是一种严重创伤，软组织损伤重，一旦出现张力性水疱，手术时机明显推迟。因此，在患者全身情况及局部条件允许下，尽早手术，可防止肘关节粘连，同时术中解剖结构清晰也有利于暴露和骨折复位及术后肘关节功能锻练。
3.3 手术入路的选择 肱骨髁间骨折因显露较困难，要将骨折解剖复位需要良好显露，手术入路的正确选择是手术成功的基础。其手术入路主要有肱三头肌舌形肌瓣入路、经肱三头肌两侧入路、尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌舌形肌瓣入路对肱骨远端关节面及关节前方暴露较差,破坏肱三头肌的完整性，愈合过程中可发生粘连、瘢痕化,不能早期功能锻炼,影响关节活动度。肱三头肌两侧入路术中需经常改变屈伸肘角度以显露骨折处，对骨折粉碎严重及复位、固定骨折过程中需两侧对照比较，易顾此失彼，技术要求高，难度大。尺骨鹰嘴“V”型截骨入路能充分显露肱骨下段和远端关节面，避免损伤肱三头肌，将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合，“V”形截骨增加骨的接触面和再固定时的稳定性，利于早期功能锻炼，是一种较好的治疗肱骨髁间骨折的手术入路。但经鹰嘴截骨显露是人为造成尺骨鹰嘴骨折并有骨不连风险，受到一定程度的怀疑。实践证明，只要截骨术后尺骨鹰嘴张力带固定牢固，发生骨不连的机率是极小的，大量尺骨鹰嘴骨折张力带内固定未见骨不连。本组全部病人均未发生尺骨鹰嘴截骨术后骨不连，3例老年女性术后未行石膏托外固定数月后发生张力带克氏针退至皮下，但鹰嘴骨折均愈合。为了便于尺骨鹰嘴复位，截骨前在其背侧用骨刀凿两纵行刻痕，截骨后用盐水纱布将所截鹰嘴及肱三头肌腹包绕，可防止术后肌肉纤维变性和关节软骨干燥破坏。
3．4 固定方法的选择 手术的目的是恢复关节面平整及解剖关系，并对骨折做牢固的内固定。骨折的复位标准［4］：①恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨面的平整;②恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状;③恢复肱骨远端的前倾角。固定包括髁间和髁上两个步骤。肱骨髁间骨折波及滑车及肱骨小头，重建滑车及肱骨小头恢复解剖复位是极为重要的环节，必须将关节面精确复位。如有较多骨质缺损需要植骨，并禁忌用拉力螺钉横行固定内外髁，否则易引起滑车及肱骨小头结构狭窄。用克氏针临时固定，用1枚松质骨螺钉由桡侧向尺侧固定髁间，长度以不穿透尺侧皮质为宜，不能侵占鹰嘴窝或冠状窝，更不能穿透滑车关节软骨或潜入其下。髁上骨折固定如可能尽量先用克氏针临时固定两断端，利于钢板精确塑形防止固定过程骨折端轻微移位。Hlefet等［5］ 的实验表明双钢板在两个互成90°的平面上的固定刚度和抗疲劳作用最强。AO推荐在肱骨远端尺侧骨嵴处放置1/3管形钢板，桡侧放置35 mm重建钢板，钢板根据形态进行预弯。该方法尺侧钢板易于贴骨嵴，固定长度长并向近端延伸方便，且国人肱骨下端较窄，难以容纳桡侧后方安置等长35 mm重建钢板，缺点需剥离尺侧骨嵴所附着肌肉，进一步减少了骨折块的血运。我们根据骨折具体情况，对13C1、部分13C2.1、13C3.1型骨折且肱骨下端骨骼较宽者，应用桡尺侧背侧35 mm重建钢板固定也达到坚强固定，取得了良好效果。
3.5 尺神经前移术适应证 本组18例病人行尺神经前移术，20例病人未行尺神经前移，两组病人术后均未发生尺神经炎。尺神经节前移术适应证为：①内固定物位于或临近尺神经行程。②尺神经有原始损伤。
3.6 人工植骨材料应用 羟基磷灰石因其良好的生物相容及骨传导性，其成骨效应已被证实。肱骨髁间骨折存在骨缺损量不多时，我们用羟基磷灰石材料替代自体髂骨移植。
3.7 早期功能锻练 骨折固定牢固是早期功能锻炼的基础。早期功能锻炼能有效地避免肘关节粘连及僵直，防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化。本组病人不需石膏固定的用上臂悬吊固定，石膏固定的病人2周后拆除，在疼痛可忍受下进行主动活动肘关节，采用黄雷等［3］ 提出的观点：一定要指导和鼓励患者正确地进行功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能的锻炼方法，请理疗康复科医生协助指导。
3.8 疗效欠佳的原因 3例欠佳病人均为13C3.3型骨折，由于骨折粉碎程度重，复位欠满意，固定不牢固需用外固定及术后未能早期功能锻炼。综上所述，肱骨髁间骨折的粉碎及移位程度直接影响预后，根据骨折类型和尽早手术治疗、采用AO技术解剖复位，是取得良好疗效的重要因素。对C33骨折，现有的内固定无法达到坚强固定，需要研究、探索更有效方法进行治疗以提高其疗效。
参 考 文 献
1常国威,翟桂华，刘沂，等．骨科内固定［M］．第３版．北京：人民卫生出版社，1995．90~91
2Jupiter JB，Neffu，Holzach P，et al．Intercondylar fracrures of the humerus: an operative approach［J］.Ｊ Bone Joint Surg(Am),1985,67:226
3黄雷,张波,王满宜，等肱骨髁间骨折的手术治疗［J］．中华骨科杂志,2001,21(3):158
4陶玉平,王静成,冯影民，等．三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2004,19(5):328
5Helfet DL, Hotchkiss RN. Internal Fixation lf the distal humerus: a biomechanical comparison of methods［J］. J Orthop Trauma,1990,4:260
临沂市人民医院骨科 临沂市 276003