康复疗法与口服替扎尼定联合治疗 脑卒中偏瘫肌痉挛疗效观察

　   【摘要】  目的  观察康复疗法联合口服替扎尼定（Tizanidine）治疗脑卒中后偏瘫肌痉挛的效果。方法  将46例脑卒中所致偏瘫患者随机分为治疗组和对照组。其中对照组23例采用综合康复治疗方法，包括抗痉挛体位摆放、被动关节活动、持续牵张运动、手法按摩、肢体空气压力治疗、站立训练、健康教育等；治疗组23例，在康复治疗的基础上采用口服替扎尼定治疗。采用修订的Ashworth分级法(MAS)和改良的巴氏指数评定法(MBI)对两组患者治疗前后肌张力、日常生活活动能力（ADL）进行评定。结果  经过治疗，两组患者肌张力较治疗前均有明显降低(P<005)，生活自理能力较治疗前有明显提高(P<001)，且治疗组疗效明显优于对照组(P<005)。结论  替扎尼定联合康复疗法对脑卒中所致偏瘫肌痉挛有显著的改善作用，同时可提高患者生活自理能力，值得推广。

    【关键词】  脑卒中；肌痉挛；替扎尼定；康复疗法

      The clinical effect on hemiplegic muscle spasticity with

    medicine treatment plus comprehensive rehabilitation therapy

    LI Jiang  ZHU Qixiu  SUN Ximei  et al

    Department of Rehabilitation Medicine,Affiliated Hospital of Qingdao Medical College,Qingdao University，Qingdao 266003

    【Abstract】  Objective  To observe the effects of tizanidine  plus comprehensive rehabilitation therapy in treating patients with hemiplegic muscle spasticity after stroke.Methods  Forty six patients were divided randomly into two groups. Twenty three patients of control group were treated only with comprehensive rehabilitation therapy and twenty three  patients of therapy group were treated by combining tizanidine and comprehensive rehabilitation therapy.The muscular tension and self care ability between pretreatment and post treatment in two group were assessed by Modified Ashworth Scale(MAS) and Modified Barthel Index(MBI). Results  The muscular tension was significantly decreased in patients after treatment (P<005). The self care ability was significantly increased in patients after treatment (P<0001). Meanwhile the above two parameters in post treatment were also significantly different between the two groups(P<005).Conclusion  Tizanidine plus comprehensive rehabilitation therapy is effective for hemiplegic muscle spasticity after stroke,and it may also improve self care ability in those patients,and this should be generally applied.

    【Key words】  stroke, muscle spasticity,tizanidine,rehabilitation therapy

    脑卒中后偏瘫患者常出现痉挛，其运动障碍的特点为偏瘫侧肢体肌张力增高、腱反射亢进，出现阵挛及肌强直［1］。但并不是所有痉挛都需要治疗，适度的痉挛是有益的，但过度的痉挛常使患者出现疼痛，影响肢体的随意运动，妨碍护理，影响日常生活能力。严重者甚至影响患者的正常睡眠［2］。因此我们采用替扎尼定与综合康复疗法联合治疗患者38例，观察其对肌痉挛的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象  46例患者均为我科2004年3月至2005年10月间住院的脑卒中偏瘫患者，均符合脑卒中的诊断标准［3］并经头颅CT或MRI证实为脑卒中（脑梗死或脑出血）。经体格检查确认所有患者瘫痪侧上、下肢均存在中到重度的肌张力增高，影响日常生活活动。入选患者知情并同意口服药物。46例患者随机分为治疗组和对照组，对照组23例，其中对照组男13例，女10例；年龄41～77岁，平均606岁；脑梗死所致偏瘫11例，病程15～19个月，平均49个月；脑出血所致偏瘫12例，病程1.5～17个月，平均43个月。治疗组23例，男14例，女9例；年龄39～76岁，平均598岁；脑梗死所致偏瘫13例，病程1～18个月，平均36个月；脑出血所致偏瘫10例，病程2～16个月，平均45个月。两组临床资料比较，经检验差异均无统计学意义。并除外癫痫发作，肝肾功能不全的患者。

    1.2  治疗方法  治疗组同时给予综合康复治疗和口服替扎尼定，对照组仅行综合康复治疗。

    1.2.1  综合康复治疗：①健康教育：向患者讲授偏瘫后肌痉挛的基本知识，使其了解有哪些伤害性刺激可加重肌痉挛，并指导患者如何避免这些刺激。②正确抗痉挛体位摆放：所有患者均在应用神经肌肉促通技术的基础上，在床、椅子、轮椅上采取抗痉挛的正确体位，并使用踝足矫形器使踝关节保持于功能位。③被动关节活动度（PROM）训练：被动活动患者患侧上、下肢各关节，尽量保持关节和软组织的最大活动范围，每日2次，每个关节重复4～5次，每次总时间15～20 min。④牵张训练：首先被动牵引痉挛所影响的关节到其活动范围的极限，然后由治疗师双手握住需要牵张关节的两端，固定关节近端，牵拉关节的远端肢体，每次牵拉持续15～30 s，重复5～10次。⑤按摩：由远端向近端按摩瘫痪肢体，手法柔和、缓慢，接触面要广，宜用指腹、手掌进行按摩，每日2次，每次10 min。⑥肢体空气压力治疗：采用波动型空气压力治疗机，对瘫痪肢体行向心性机械按摩，每日2次，每次20 min。⑦站立训练：可在电动起立床、站立架或平行杠内进行站立训练，每日2次，每次30～60 min。以上治疗均以4周为1个疗程，2组患者均连续治疗2个疗程。

    1.2.2  口服药物治疗：口服国产替扎尼定片(商品名为凯莱通)。起始剂量为每次2 mg，每日3次，每3日增加2 mg，设定最大剂量为每日24 mg，待疗效稳定后缓慢减药至最适剂量，最适剂量为每日6～8 mg。同上连服2个疗程。

    1.2.3  康复评定方法：于治疗前及连续治疗两个疗程后，采用国际通用的修订的改良Ashworth分级法(Modified Ashworth Scale,MAS)评定患者肌痉挛情况，采用改良的巴氏指数评定法(Modified Barthel Index,MBI)评定患者生活自理能力［5］。

    1.2.4  统计学分析：应用SPSS 115统计软件，计量资料进行配对t检验，以比较治疗后偏瘫患者生活自理能力的改善情况；计数资料进行Pearson 2检验，以比较治疗组和对照组组内治疗前、后及组间患者肌张力的变化。

    2  结果

    2.1  肌痉挛情况的评定  两组治疗前、后组内比较，上、下肢肌张力MAS评定结果差异均有显著统计学意义。治疗组上、下肢治疗前、后比较，χ2值分别为1637和1811(均P<001)；对照组上、下肢治疗前、后比较，χ2值分别为785和773(均P<005)。治疗前上、下肢肌张力组间比较，χ2值分别为057和108(均P>005)，差异无显著统计学意义；经2个疗程的治疗后，上、下肢肌张力组间比较，χ2值分别为635和686(均P<005)，差异有显著统计学意义。结果提示治疗组肌张力改善情况明显好于对照组（见表1）。表1  治疗组与对照组治疗前、后MAS分级评定比较表2  两组治疗前后MBI评分比较

    3  讨论

　痉挛是肌肉的一种不自主性的收缩，一般把它定义为速度依赖性牵张反射增强，痉挛通常伴有疼痛和功能障碍。痉挛状态是以肌肉反应改变为特征的上运动神经元损伤的一种常见症状。颅脑损伤和中风是痉挛状态的常见病因。其它原因包括脑瘫、多发性硬化症、脊髓损伤等。目前多数学者认为痉挛存在牵张反射相关机制和非牵张反射相关机制，此外，突触前抑制的减弱也是引起痉挛的一个重要因素［１］。痉挛的诱因包括泌尿系感染、直肠胀满、压疮、情绪紧张、焦虑等。在康复训练中，正确的抗痉挛体位和每日进行关节活动范围训练是处理痉挛的最基本方法，可有效地防止由于肌张力升高和肌肉活动不平衡而发生的肌肉短缩和关节囊挛缩。对痉挛肌肉的静力性牵张，包括持续牵张训练、站立训练、支具的使用等，可使亢进的牵张反射活动减弱，从而减轻肌痉挛，使早期的挛缩逆转［4］。采用手法按摩及空气压力治疗机对痉挛肌进行治疗，可起到促进静脉回流、降低肌张力、消除运动后疲劳的作用。另外，通过对患者进行偏瘫后肌痉挛的基本知识的宣传，可使患者了解该病的发生机制及影响因素，让患者自己能控制和解决加重肌痉挛的某些诱因，从而降低肌张力［5］。替扎尼定于1984年最先在丹麦和瑞士上市，它通过抑制脊髓中间神经元释放一种或几种兴奋性氨基酸神经介质，降低脊髓中运动神经元的紧张性。1996年美国FDA批准了替扎尼定用于治疗多发性硬化症和脊髓损伤性疾病。临床上主要用于治疗疼痛性肌肉痉挛、多发性硬化、脊髓损伤和大脑损伤等疾病时的神经性肌肉痉挛。有学者对100例患多发性硬化症而致慢性痉挛症病人在6个中心进行替扎尼定与巴氯芬疗效比较的双盲试验。结果显示盐酸替扎尼定与巴氯芬的疗效无明显差别。替扎尼定是一具有良好耐受性和有效的肌肉松弛剂，它作用于α2受体，用于消除肌肉疼痛、痉挛或强直［6］。安定、硝苯呋海因、巴氯芬是目前用于治疗痉挛的药物［7］。它们在有效剂量时都出现肌无力；硝苯呋海因还产生肝毒性；安定有镇静作用并可产生心理依赖性，使其应用受到限制。引起肌无力和心理依赖性是该类药物在治疗时产生的突出问题［8］。替扎尼定的特点能明显缓解痉挛状态，但不引起肌无力，在单次给药3～6 mg时不产生心理依赖性［9］。通过对替扎尼定应用于临床十几年实践证实，该药是一个有极好耐受性和疗效的药物。本研究结果显示，对照组经综合康复治疗后，MAS评定及MBI评分较治疗前均有明显改善，说明上述综合康复训练方法对降低患者肌张力，提高生活自理能力有显著作用。治疗组经替扎尼定及综合康复训练联合治疗后，患者肌张力降低更为显著，生活自理能力提高更为明显，说明中枢性肌肉松弛剂——替扎尼定在缓解疼痛、降低肌张力、改善患者生活自理能力中发挥了积极的作用。特别是肌痉挛伴有肩痛的偏瘫患者，效果尤佳。替扎尼定具有持续的抗痉挛作用，因此被特别用于治疗多发性硬化症等中枢神经损伤所致的痉挛。它是作用于α2肾上腺素受体而不是阿片样药物受体。抑制脊髓和脊髓以上水平去甲肾上腺素的释放，因而具有抗伤害感受的效应。替扎尼定联合综合康复疗法对偏瘫患者痉挛的治疗效果更佳，值得推广。

    参  考  文  献

    1卓大宏.中国康复医学［M］.第2版.北京:华夏出版社,2003.667~698

    2Barnes MP, Johnson GR. Upper motor neuron syndrome and spasticity: clinical management and neurophysiology［M］.Cambridge:Cambridge University Press, 2001. 1~235

    3全国第四届脑血管病学术会议,急性脑血管病诊断要点［J］.中华神经内科杂志，1996, 12 (6):379

    4缪鸿石.康复医学理论与实践(下册)［M］.上海:上海科学技术出版社,2000.1189~1208

    5中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范(上册)［M］.北京:华夏出版社,1999.59~67

    6刘晶瑶, 许红力. 替扎尼定治疗脑损伤所致强直性肌痉挛的前瞻性分析［Ｊ］.国外医学·物理医学与康复学分册, 2003, 2：123

    7汪琴.巴氯芬联合综合康复疗法治疗偏瘫肌痉挛的临床疗效分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2005,27(4):218

    8RemyNeris O,Tiffreau V,Bouilland S,et al.Intrathecal baclofen in subjects with spastic hemiplegia: assessment of the antispastic effect during gait［J］.Arch Phys Med Rehabil, 2003, 84: 643

    9张永刚，任娜，张景贞. 抗痉挛药物替扎尼定应用的时机和效果［J］.中国临床康复，2005, 9 (25):19

    1 青岛大学医学院附属医院康复科  青岛市  266003；2 青岛万杰医院